О внесении изменений и дополнений в Постановление Правления Агентства Республики Казахстан по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций от 25 февраля 2006 года N 58 "Об утверждении Правил выдачи, отзыва согласия на приобретение статуса крупного участника открытого накопительного пенсионного фонда "

Постановление Правления Агентства Республики Казахстан по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций от 30 апреля 2007 года N 114. Зарегистрировано в Министерстве юстиции Республики Казахстан 18 июня 2007 года N 4744. Утратило силу постановлением Правления Агентства Республики Казахстан по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций от 25 января 2008 года N 7.

      Сноска. Постановление Правления Агентства Республики Казахстан по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций от 30 апреля 2007 года N 114 утратило силу постановлением Правления Агентства РК по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций от 25 января 2008 года   N 7   (вводится в действие по истечении 14 дней со дня гос. рег-ции в МЮ РК).

      В целях приведения нормативных правовых актов, регулирующих деятельность открытых накопительных пенсионных фондов, в соответствие с  Законом  Республики Казахстан от 19 февраля 2007 года "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам защиты прав миноритарных инвесторов", Правление Агентства Республики Казахстан по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций (далее - Агентство)  ПОСТАНОВЛЯЕТ :

      1. Внести в постановление Правления Агентства от 25 февраля 2006 года  N 58  "Об утверждении Правил выдачи, отзыва согласия на приобретение статуса крупного участника открытого накопительного пенсионного фонда" (зарегистрированное в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под N 4141, опубликованное в газете "Юридическая газета" 21 апреля 2006 года N 71-72 (1051-1052)), следующие изменения и дополнения:
      в заголовке, пункте 1 слово "выдачи," заменить словами "выдачи, отказа в выдаче и";
      в  Правилах  выдачи, отзыва согласия на приобретение статуса крупного участника открытого накопительного пенсионного фонда, утвержденных указанным постановлением:
      в заголовке и преамбуле слово "выдачи," заменить словами "выдачи, отказа в выдаче и";
      пункт 4 изложить в следующей редакции:
      "4. Одновременно с заявлением лицо, желающее получить согласие уполномоченного органа на приобретение статуса крупного участника Фонда, представляет в уполномоченный орган документы и сведения, предусмотренные пунктами 4-7 статьи 36-1 Закона.
      Краткие данные о заявителе - физическом лице-резиденте Республики Казахстан, а также о руководящем работнике заявителя - юридического лица, являющимся первым руководителем его исполнительного органа, предоставляются по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам.
      В сведениях об условиях и порядке приобретения акций Фонда, представляемых в соответствии с подпунктом 1) пункта 4 статьи 36-1 Закона, указывается описание источников и средств, используемых для приобретения акций Фонда в размере, не превышающем стоимости имущества, принадлежащего заявителю-физическому лицу на праве собственности, с приложением подтверждающих документов.
      Сведения о безупречной деловой репутации представляются согласно приложению 2 к настоящим Правилам с приложением:
      документа, подтверждающего отсутствие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности или за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления, выданный в форме справки уполномоченным государственным органом по формированию правовой статистики и ведению специальных учетов (дата выдачи указанного документа не может быть более трех месяцев, предшествующих дате подачи заявления);
      копий иных документов, подтверждающих сведения, указанные в приложении 2 к настоящим Правилам.
      Представляемый заявителем план рекапитализации Фонда на случай возможного ухудшения финансового положения Фонда должен содержать следующую информацию:
      оценка текущего состояния Фонда;
      подробное описание мероприятий по финансовому оздоровлению Фонда (меры по снижению расходов, дополнительные финансовые вложения, направленные на восстановление собственного капитала до величины, при которой будут выполняться пруденциальные нормативы и иные мероприятия);
      календарные сроки выполнения мероприятий по финансовому оздоровлению Фонда;
      предполагаемый экономический эффект оздоровительных мероприятий (динамика изменений пруденциальных нормативов; изменение размера собственных средств (капитала) Фонда, изменение финансовых и иных показателей Фонда).
      В случае необходимости проверки достоверности представленных документов уполномоченный орган запрашивает дополнительные сведения в соответствующих органах и организациях.";
      дополнить пунктами 8-1 и 8-2 следующего содержания:
      "8-1. Уполномоченный орган отказывает в выдаче согласия на приобретение статуса крупного участника Фонда по основаниям, указанным в статье 36-2 Закона. Заявителю дается мотивированный ответ в письменном виде в сроки, установленные для выдачи согласия уполномоченного органа на приобретение статуса крупного участника Фонда.
      8-2. Решение о выдаче, отказе в выдаче согласия на приобретение статуса крупного участника Фонда принимается Правлением уполномоченного органа.";
      в пункте 10:
      дополнить абзацем вторым следующего содержания:
      "Лицо, получившее согласие уполномоченного органа на приобретение статуса крупного участника вновь создаваемого Фонда, в течение тридцати календарных дней со дня государственной регистрации акций Фонда представляет выписку из реестра держателей ценных бумаг либо системы номинального держания эмиссионных ценных бумаг, свидетельствующую о приобретении акций Фонда.";
      в абзаце третьем слова "по истечении тридцати календарных дней" исключить;
      приложения 1 и 2 изложить согласно приложению к настоящему постановлению.

      2. Настоящее постановление вводится в действие по истечении четырнадцати дней со дня государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

      3. Департаменту надзора за субъектами рынка ценных бумаг и накопительными пенсионными фондами (Хаджиева М.Ж.):
      1) совместно с Юридическим департаментом (Байсынов М.Б.) принять меры к государственной регистрации настоящего постановления в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
      2) в десятидневный срок со дня государственной регистрации настоящего постановления в Министерстве юстиции Республики Казахстан довести его до сведения заинтересованных подразделений Агентства, Объединения юридических лиц "Ассоциация финансистов Казахстана".

      4. Отделу международных отношений и связей с общественностью обеспечить публикацию настоящего постановления в средствах массовой информации Республики Казахстан.

      5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Агентства Узбекова Г.Н.

      Председатель

Приложение                              
к постановлению Правления Агентства     
Республики Казахстан по регулированию   
и надзору финансового рынка             
и финансовых организаций                
от 30 апреля 2007 года N 114            

"Приложение 1                           
к Правилам выдачи, отказа в выдаче      
и отзыва согласия на приобретение       
статуса крупного участника открытого    
накопительного пенсионного фонда        

                             Краткие данные
           о заявителе - физическом лице/руководящем работнике
     заявителя-юридического лица, желающем приобрести статус крупного
          участника открытого накопительного пенсионного фонда

____________________________________________________________________
     (наименование открытого накопительного пенсионного фонда)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
____________________________________________________________________

2. Гражданство
____________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность
____________________________________________________________________

4. Место (места) работы, должность (должности) _____________________
____________________________________________________________________

5. Адрес (адреса) места (мест) работы, контактный телефон __________
____________________________________________________________________

6. Сведения о супруге, близких родственниках (родители, брат,
сестра, дети) и свойственниках (родители, брат, сестра, дети супруга
(супруги)):

N

Фамилия, имя,
отчество
(при наличии)

Год
рождения

Родственные
отношения

Место работы
и должность

      Подтверждаю, что настоящая информация была проверена и
является достоверной и полной.

      Заявитель - физическое лицо
____________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) печатными буквами, подпись)

      Первый руководитель исполнительного органа заявителя - юриди-
ческого лица
____________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) печатными буквами, подпись)

      Место печати
      Дата __________________

Приложение 2                            
к Правилам выдачи, отказа в выдаче      
и отзыва согласия на приобретение       
статуса крупного участника открытого    
накопительного пенсионного фонда        

    Сведения о безупречной деловой репутации заявителя - физического
       лица, руководящего работника заявителя - юридического лица

1. Образование

Наименование
учебного
заведения

Дата
поступ-
ления -
дата
окончания

Специаль-
ность

Реквизиты
диплома об
образо-
вании,
квали-
фикация

Местона-
хождение
учебного
заведения

  

  

  

  

  

2. Сведения о прохождении семинаров, курсов по повышению
квалификации за последние три года

Наименование
организации

Дата и место
проведения

Реквизиты
сертификата

  

  

  

3. Сведения о трудовой деятельности

Период
работы

Место
работы

Должность

Наличие
дисциплинарных
взысканий

Причины
увольнения,
освобождения
от должности

  

  

  

  

  

4. Имеющиеся публикации, научные разработки и другие достижения:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

5. Сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости за прес-
тупления в сфере экономической деятельности или за преступления
средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления

Дата

  

  

Наиме-
нование
судебного
органа

Место
нахож-
дения
суда

Вид
нака-
зания

Статья
Уголов-
ного
кодекса

Дата
принятия
процес-
суального
решения
судом
Республики
Казахстан
от 16
июля 1997 года

  

6. Сведения о наличии фактов неисполнения принятых на себя
обязательств (непогашенные или просроченные займы и другое):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(в случае наличия указанных фактов необходимо указать наименование
                 организации и сумму обязательств)

7. Наличие фактов ухудшения финансового положения или банкротства
юридического лица в период, когда заявитель являлся крупным
участником либо руководящим работником:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

8. Наличие (отсутствие) аффилиированности с открытым накопительным
пенсионным фондом:
____________________________________________________________________
          (да/нет, указать признаки аффилиированности)

9. Другая информация, имеющая отношение к данному вопросу: _________
____________________________________________________________________

      Подтверждаю, что настоящая информация была проверена и является
достоверной и полной.

      Заявитель - физическое лицо
____________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) печатными буквами, подпись)

      Первый руководитель исполнительного органа заявителя - юриди-
ческого лица 
____________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) печатными буквами, подпись)

      Место печати
      Дата ___________________ "

Қазақстан Республикасы Қаржы нарығын және қаржы ұйымдарын реттеу мен қадағалау агенттігі Басқармасының "Ашық жинақтаушы зейнетақы қорының ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісімді беру, қайтарып алу Ережесін бекіту туралы" 2006 жылғы 25 ақпандағы N 58 қаулысына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы

Қазақстан Республикасы Қаржы нарығын және қаржы ұйымдарын реттеу мен қадағалау агенттігі Басқармасының 2007 жылғы 30 сәуірдегі N 114 Қаулысы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2007 жылғы 18 маусымда Нормативтік құқықтық кесімдерді мемлекеттік тіркеудің тізіліміне N 4744 болып енгізілді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Қаржы нарығын және қаржы ұйымдарын реттеу мен қадағалау агенттігі Басқармасының 2008 жылғы 25 қаңтардағы N 7 Қаулысымен

       Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Қаржы нарығын және қаржы ұйымдарын реттеу мен қадағалау агенттігі Басқармасының 2008.01.25.  N 7  (қолданысқа енгізілу тәртібін  3-тармақтан  қараңыз) Қаулысымен.

      Ашық жинақтаушы зейнетақы қорларының қызметін реттейтін нормативтік құқықтық актілерді "Қазақстан Республикасының кейбір заңнамалық актілеріне миноритарлық инвесторлардың құқықтарын қорғау мәселелері бойынша өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы" Қазақстан Республикасының 2007 жылғы 19 ақпандағы  Заңына  сәйкес келтіру мақсатында Қазақстан Республикасы Қаржы нарығы мен қаржы ұйымдарын реттеу және қадағалау агенттігінің (бұдан әрі - Агенттік) Басқармасы  ҚАУЛЫ ЕТЕДІ:
      1. Агенттік Басқармасының "Ашық жинақтаушы зейнетақы қорының ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісімді беру, қайтарып алу Ережесін бекіту туралы" 2006 жылғы 25 ақпандағы  N 58 қаулысына (Нормативтік құқықтық актілерін мемлекеттік тіркеу тізілімінде N 4141 тіркелген, "Заң газеті" газетінде 2006 жылғы 21 сәуірде N 71-72 (878) жарияланған) мынадай өзгерістер мен толықтырулар енгізілсін:
      атауында, 1-тармақта "беру," деген сөз "беру, беруден бас тарту және" деген сөздермен ауыстырылсын;

      көрсетілген қаулымен бекітілген Ашық жинақтаушы зейнетақы қорының ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісімді беру, қайтарып алу ережесінде:
      атауында және кіріспеде "беру," деген сөз "беру, беруден бас тарту және" деген сөздермен ауыстырылсын;

      4-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
      "4. Қордың ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге уәкілетті органның келісімін алғысы келетін тұлға бір мезгілде өтінішімен бірге уәкілетті органға Заңның  36-1-бабының  4-7-тармақтарында көзделген құжаттар мен мәліметтерді ұсынады.
      Өтініш беруші Қазақстан Республикасының резиденті - жеке тұлға, сондай-ақ өтініш беруші - заңды тұлғаның атқарушы органының бірінші басшысы болып табылатын басшы қызметкері өтініш иесі - жеке тұлға туралы қысқаша деректер осы Ереженің 1-қосымшасына сәйкес нысанда ұсынылады.
      Заңның  36-1-бабының  4-тармағының 1) тармақшасына сәйкес ұсынылатын Қордың акцияларын сатып алу шарттары мен тәртібі туралы мәліметтерде растайтын құжаттардың көшірмелерін қоса беріп, жеке тұлға - өтініш иесіне меншік құқығында тиесілі мүлік құнынан аспайтын мөлшерде Қордың акцияларын сатып алуға пайдаланылатын ақша көздері мен қаражаттардың сипаттамасын көрсетеді.
      Мінсіз іскерлік бедел жөніндегі мәліметтер осы Ереженің 2-қосымшасына сәйкес мыналарды қоса беріп, ұсынылады:
      құқықтық статистиканы қалыптастыру және арнайы есепті жүргізу жөніндегі уәкілетті мемлекеттік орган анықтама түрінде берген экономикалық қызмет саласындағы қылмыстар үшін немесе ауырлығы орташа қылмыстар, ауыр және аса ауыр қылмыстар үшін алынбаған немесе өтелмеген соттылығының жоқтығы екендігін растайтын құжатты (көрсетілген құжатты берген күн өтініш берген күннің алдындағы үш айдан аспауы тиіс);
      осы Ереженің 2-қосымшасында көрсетілген мәліметтерді растайтын басқа құжаттардың көшірмелерін.
      Өтініш беруші ұсынатын Қордың қаржылық жағдайы нашарлау мүмкіндігі жағдайында, Қорды кері капиталдандыру жоспарында мынадай ақпарат болуы тиіс:
      Қордың ағымдағы жағдайына баға беру;
      Қорды қаржылық жағынан сауықтыру жөніндегі шараларды толығынан сипаттау (шығыстарды төмендету бойынша шаралар, пруденциалдық нормативтер мен басқа шаралар орындалатын мөлшерге дейін меншікті капиталды қалпына келтіруге бағытталған қосымша қаржы салымдар және өзге де іс-шаралар);
      Қорды қаржылық жағынан сауықтыру жөніндегі шараларды орындаудың күнтізбелік мерзімдері;
      сауықтыру шаралардың болжамдау экономикалық әсері (пруденциалдық нормативтердің өзгеру динамикасы; Қордың меншікті қаражаты (капиталы) мөлшерінің өзгеруі, Қордың қаржылық және басқа көрсеткіштерінің өзгеруі).
      Уәкілетті орган ұсынылған құжаттардың шынайылығын тексеру қажет болған жағдайда, тиісті органдар мен ұйымдардан қосымша мәліметтер сұратады.";

      мынадай мазмұндағы 8-1 және 8-2-тармақтармен толықтырылсын:
      "8-1. Уәкілетті орган Заңның 36-2-бабында көзделген негіздер бойынша Қордың ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісім беруден бас тартады. Уәкілетті органның Қордың ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісімін беруге белгіленген мерзімде өтініш берушіге дәлелденген жауап жазбаша түрде беріледі.
      8-2. Қордың ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісімді беру, беруден бас тарту туралы шешімді уәкілетті органның Басқармасы қабылдайды.";

      10-тармақта;
      мынадай мазмұндағы екінші абзацпен толықтырылсын:
      "Құрылып отырған Қордың ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге уәкілетті органның келісімін алған тұлға Қордың акцияларын мемлекеттік тіркеу күнінен бастап отыз күнтізбелік күн ішінде Қордың акцияларын сатып алғандығын куәландыратын бағалы қағаздарды ұстаушылар тізілімінен не эмиссиялық бағалы қағаздарды номиналды ұстау жүйесінен көшірме ұсынады.";
      үшінші абзацта "мерзімі отыз күнтізбелік күн өткеннен кейін" деген сөздер алынып тасталсын;

      1 және 2-қосымшалар осы қаулының қосымшасына сәйкес жазылсын.

      2. Осы қаулы Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден өткен күннен бастап он төрт күн өткеннен кейін қолданысқа енгізіледі.

      3. Бағалы қағаздар нарығының субъектілерін және жинақтаушы зейнетақы қорларын қадағалау департаменті (М.Ж. Хаджиева):
      1) Заң департаментімен (М.Б. Байсынов) бірлесіп осы қаулыны Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден өткізу шараларын қолға алсын;
      2) Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелген күннен бастап он күндік мерзімде осы қаулыны Агенттіктің мүдделі бөлімшелеріне, "Қазақстан қаржыгерлерінің қауымдастығы" заңды тұлғалар бірлестігіне мәлімет үшін жіберсін.

      4. Халықаралық қатынастар және жұртшылықпен байланыс бөлімі осы қаулыны Қазақстан Республикасының бұқаралық ақпарат құралдарында
жариялауды қамтамасыз етсін.

      5. Осы қаулының орындалуын бақылау Агенттік Төрағасының орынбасары Ғ.Н. Өзбековке жүктелсін.

      Төраға

                                Қазақстан Республикасы Қаржы нарығын
                                 және қаржы ұйымдарын реттеу мен
                                 қадағалау агенттігі Басқармасының
                                      2007 жылғы 30 сәуірдегі
                                      N 114 қаулысына қосымша

                                  "Ашық жинақтаушы зейнетақы қорының
                                  ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге
                                  келісімді беру, беруден бас тарту
                                     және қайтарып алу ережесіне
                                               1-қосымша

     Ашық жинақтаушы зейнетақы қорының ірі қатысушысы мәртебесін
   иеленуге келісімін алғысы келетін өтініш иесі - заңды тұлғаның,
  өтініш иесі - жеке тұлға басшы қызметкері туралы қысқаша деректер

____________________________________________________________________
           (ашық жинақтаушы зейнетақы қорының атауы)
1. Фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса) ________________________
2. Азаматтығы ______________________________________________________
3. Жеке басын куәландыратын құжат деректері ________________________
4. Жұмыс орны (орындары), лауазымы (лауазымдары) ___________________
5. Жұмыс орнының (орындарының) мекен-жайы (мекен-жайлары), байланыс
телефоны ___________________________________________________________
6. Ері (зайыбы), жақын туыстары (ата-анасы, аға-інісі, апа-сіңлісі,
балалары) және жекжаттары (ерінің (зайыбының) ата-анасы, аға-інісі,
апа-сіңлісі, балалары) туралы мәліметтер:

N

Фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса)

Туған жылы

Туысқандық қатынастары

Жұмыс орны және қызметі

1

  

  

  

  

      Осы ақпарат тексерілгенін және шынайы мен толық болып
табылатынын растаймын.
      Өтініш беруші - жеке тұлға
____________________________________________________________________
 (фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса) баспа әріптерімен, қолы)
      Өтініш беруші - заңды тұлғаның атқарушы органының бірінші
басшысы
____________________________________________________________________
 (фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса) баспа әріптерімен, қолы)

Мөр орны
Күні _____________

                                  Ашық жинақтаушы зейнетақы қорының
                                  ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге
                                  келісімді беру, беруден бас тарту
                                     және қайтарып алу ережесіне
                                               2-қосымша

  Өтініш иесі - заңды тұлғаның басшы қызметкері өтініш иесі - жеке
           тұлғаның мінсіз іскерлік беделі туралы мәліметтер

1. Білімі

Оқу орнының атауы

Келіп түскен күні - аяқтаған күні

Мамандығы

Білімі туралы дипломның деректемеле-
рі, біліктілігі

Оқу орнының ор-
наласқан жері

  

  

  

  

  

      2. Соңғы үш жылдағы біліктілік көтеру жөніндегі семинарлар,
біліктілік көтеру курстарынан өту туралы мәліметтер 

Ұйымның атауы

Өткізу күні және орны

Сертификат деректемелері

  

  

  

3. Еңбек қызметі туралы мәліметтер

Жұмыс кезеңі

Жұмыс
орны

Лауазымы

Тәртіптік шара қолданудың болуы

Жұмыстан шығу, қызметтен босату себептері

  

  

  

  

  

4. Бар жарияланымдар, ғылыми әзірленімдер және басқа да жетістіктер:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Экономикалық қызмет саласындағы қылмыстар үшін немесе ауырлығы
орташа қылмыстар, ауыр және аса ауыр қылмыстар үшін алынбаған
немесе өтелмеген соттылығының бар болуы жөніндегі мәліметтер

Күні

Сот
органының
атауы

Соттың
тұратын
орны

Жазаның
түрі

1997 жылғы 16 шілдедегі Қазақстан Республика-
сының Қылмыстық кодексінің бабы

Соттың процессуалды шешімді қабылдаған күні

6. Өзіне қабылдаған міндеттемелерді (өтелмеген немесе мерзімі өткен
заемдар және басқалар) орындамау фактілерінің болуы туралы
мәліметтер
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 (аталған фактілер болған жағдайда ұйымның атауын және міндеттемелер
                       сомасын көрсету қажет)
7. Өтініш иесі ірі қатысушы не басшы қызметкер болып табылған
жағдайдағы кезеңде заңды тұлғаның қаржылық жағдайының нашарлауының
немесе банкроттық фактісінің болуы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Ашық жинақтаушы зейнетақы қорымен аффилиирленгендігі болуы
(болмауы):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
           (иә/жоқ, аффилиирлік сипаттарын көрсету)
9. Осы мәселеге қатысы бар басқа ақпарат: __________________________
____________________________________________________________________
      Осы ақпарат тексерілгенін және шынайы мен толық болып
табылатынын растаймын.
      Өтініш беруші - жеке тұлға
____________________________________________________________________
 (фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса) баспа әріптерімен, қолы)

Өтініш беруші - заңды тұлғаның атқарушы органының бірінші басшысы
____________________________________________________________________
 (фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса) баспа әріптерімен, қолы)

Мөр орны
Күні ______________"