Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Приказ и.о. Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 22 августа 2014 года № 19. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 1 октября 2014 года № 9772. Утратил силу приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 994 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования)

Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения РК от 25.12.2017 № 994 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

В соответствии с подпунктами 5) и 44) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую Инструкцию по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан (Кулкаева Г.У.) обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан;

3) в установленном законодательством порядке обеспечить официальное опубликование настоящего приказа после его государственной регистрации.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Мусинова С.Р.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

И.о. Министра

С. Жакупова

Утверждена приказом и.о.Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 22 августа 2014 года № 19

Инструкция по организации и осуществлению профилактических
мероприятий по туберкулезу
1. Общие положения

1. Настоящая Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу (далее – Инструкция) разработана в соответствии с подпунктами 5) и 44) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" и детализирует работу по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу.

2. Основные понятия, используемые в настоящей Инструкции:

1) легочный туберкулез с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделение) - при микроскопии мазка мокроты до проведения лечения обнаружены кислото-устойчивые бактерии (далее – КУБ), даже при однократном выявлении;

2) легочный туберкулез с отрицательным результатом микроскопии мокроты:

не менее чем 3-х кратное получение отрицательных результатов при микроскопическом исследовании мазка мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (далее – КУБ);

рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких;

отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия;

3) конверсия мазка мокроты у больного туберкулезом – исчезновение КУБ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями мокроты по завершению интенсивной фазы;

4) прекращение бактериовыделения у больного туберкулезом - получение двух отрицательных последовательных микроскопических исследований мокроты по завершении полного курса лечения ПТП первого ряда в режиме I и II категорий;

5) МЛУ ТБ – это туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, вызванный Mycobacterium tuberculosis (далее - МБТ), штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину;

6) ШЛУ ТБ – это туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину);

7) полирезистентный туберкулез (далее – ПР ТБ) – это туберкулез, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы к двум и более препаратам, отличающимся от МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ;

8) интенсивная фаза – начальная фаза терапии, направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию МБТ (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов);

9) поддерживающая фаза – фаза продолжения терапии, которая воздействует на сохраняющуюся микобактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного;

10) конверсия мокроты у больного МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ - исчезновение МБТ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями и посевами на твердых питательных средах с промежутком в 1 месяц;

11) прекращение бактериовыделения у больного МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ - завершение полного курса лечения и стабилизация процесса в легких при отрицательных бактериологических и микроскопических данных в течение 12 месяцев после конверсии мокроты;

12) осложнения внелегочного туберкулеза – абсцессы, свищи, неврологические нарушения, деформация позвоночника, контрактура суставов, микроцистис, гидронефроз, бесплодие;

13) больные туберкулезом из групп высокого риска – это лица с ТБ/ВИЧ, потребители инъекционных наркотиков (далее – ПИН), злоупотребляющие алкоголем, малообеспеченные, лица без определенного места жительства (далее – БОМЖ), заключенные и освободившиеся из мест заключения;

14) стационарозамещающие технологии – дневной стационар, стационар на дому и мобильная бригада для непосредственно-контролируемого лечения (далее – НКЛ);

15) туберкулин – фильтрат автоклавированной культуры, продукт жизнедеятельности микобактерий туберкулеза;

16) проба Манту – специфический диагностический тест, внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя международными туберкулиновыми единицами (далее - ТЕ);

17) ППД-Л – готовая форма очищенного туберкулина в стандартном разведении;

18) "ДИАСКИНТЕСТ®" – аллерген туберкулезный, состоящий из комплекса рекомбинантных белков ESAТ6 - CFP10 для внутрикожного применения в стандартном разведении;

19) микроскопическое исследование - метод выявления КУБ в фиксированных мазках;

20) посев – метод выделения культуры МБТ из патологического материала на питательных средах (плотных и жидких);

21) культуральные методы диагностики – выделение чистой культуры, типирование выделенного штамма до вида и определение его чувствительности к противотуберкулезным препаратам;

22) генно-молекулярные методы (Xpert MTB/RIF) - ускоренные методы диагностики туберкулеза и МЛУ ТБ на основе полимеразной цепной реакции;

23) тест лекарственной чувствительности (далее – ТЛЧ) – определение спектра чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (далее - ПТП);

24) положительный (позитивный) результат микроскопии – обнаружение в мазке КУБ;

25) отрицательный (негативный) результат микроскопии – отсутствие КУБ в 300 полях зрения;

26) контрольный позитивный мазок – заранее подготовленный мазок с положительным результатом для внутреннего контроля качества микроскопических исследований;

27) контрольный негативный мазок – заранее подготовленный мазок с отрицательным результатом для внутреннего контроля качества микроскопических исследований.

2. Выявление туберкулеза

3. На медицинских работников организаций ПМСП возлагается:

1) раннее выявление туберкулеза методом микроскопии мазка мокроты среди лиц с клиническими признаками заболевания и методом флюорографии среди населения с высоким риском заболевания туберкулезом (группа "риска");

2) осуществление контролируемой химиотерапии;

3) проведение широкой разъяснительной работы среди населения о первых признаках туберкулеза и методах его профилактики.

4. Медицинский работник организации ПМСП осуществляет сбор мокроты и доставку в лабораторию для исследования в соответствии с приложением 1 к настоящей Инструкции.

5. Микроскопическое исследование мокроты и, при наличии доступа к генно-молекулярному методу диагностики (Xpert MTB/RIF) в организациях ПМСП проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:

1) потеря веса;

2) потливость;

3) боли в грудной клетке;

4) кровохарканье;

5) общая слабость и быстрая утомляемость;

6) длительное повышение температуры тела.

6. В сети ПМСП кашляющие больные обследуются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.

7. В случаях, когда у больного имеются вышеупомянутые симптомы, медицинский работник проводит диагностический алгоритм обследования больного на туберкулез в соответствии с приложением 2 к настоящей Инструкции.

8. В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но микроскопия мазка мокроты отрицательная при отсутствии грудных жалоб и симптомов интоксикации больному осуществляется консультация фтизиатра для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

9. Случаи с клинико-рентгенологическим подозрением на туберкулез при установленном контакте с больным туберкулезом консультируются фтизиатром для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

10. При подозрении на внелегочный туберкулез специалистами ПМСП проводятся дополнительные исследования: лучевые, инструментальные и лабораторные (компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, позвоночника, суставов, почек, органов брюшной полости и малого таза, лапароскопия, цитологические, гистологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование пунктатов, аспиратов, биоптатов на МБТ).

11. При отсутствии мокроты у детей исследуются промывные воды желудка (бронхов) или индуцированная мокрота, полученная после ингаляции 5% раствором хлористого натрия, утром натощак в течение 3-х дней.

12. При обнаружении КУБ больной направляется в ПТО, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение.

13. При отрицательных результатах микроскопии мокроты и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, больной направляется на консультацию к врачу-фтизиатру.

14. При проведении санитарно-просветительной работы среди населения используются все доступные в конкретных условиях методы и средства информирования населения о туберкулезе.

15. Информирование больных туберкулезом проводится медицинскими работниками ПТО и ПМСП с использованием памятки для больного туберкулезом, находящегося на амбулаторном лечении согласно приложению 3 к настоящей Инструкции.

16. Выявление туберкулеза методом флюорографии проводится среди слоев населения с высоким риском заболевания.

17. Перечень лиц группы "риска", подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:

1) работники медицинских организаций;

2) призывники на военную службу;

3) студенты высших и средних специальных учебных заведений, учащиеся училищ;

4) подростки 15-17 лет;

5) женщины в послеродовом периоде в течение месяца после выписки из родильного дома;

6) лица, состоящие на диспансерном учете с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманиями, ВИЧ/СПИД;

7) лица, получающие иммунносупрессивную терапию;

8) лица, имеющие остаточные явления в легких любой этиологии;

лица, контактные с больным туберкулезом, независимо от бактериовыделения;

9) лица, не проходившие флюорографическое обследование 2 и более лет;

10) работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий;

11) подследственные и осужденные (2 раза в год);

12) сотрудники системы Министерства внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений, а также военнослужащие, обеспечивающие конвоирование осужденных, охрану исправительных учреждений и общественного порядка (2 раза в год);

13) военнослужащие срочной службы (2 раза в год);

14) лица, прибывшие в Республику Казахстан на постоянное место жительства;

15) работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли;

16) работники сферы обслуживания населения;

17) лица, занимающиеся перевозкой пассажиров, их обслуживанием на всех видах транспорта;

18) работники высших и средних специальных учебных заведений;

19) работники аптечных организаций и фармацевтических производств, занятые производством, изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств;

20) лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции;

21) военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований Республики Казахстан;

22) сотрудники органов в области предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

23) члены семьи новорожденного, до выписки из роддома или родильного отделения без вакцинации против туберкулеза.

18. Запущенными случаями туберкулеза считаются новые случаи туберкулеза со следующими клиническими формами:

1) подострый и хронический диссеминированный туберкулез;

2) туберкулезный менингит с осложненным течением;

3) казеозная пневмония;

4) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

5) внелегочный туберкулез с осложнениями;

19. Клинический разбор запущенных случаев туберкулеза проводится совместно с территориальными департаментами по защите прав потребителей, ПТО и организациями ПМСП, с обязательным составлением протокола разбора и плана мероприятий.

20. Ответственность за своевременность выявления новых случаев туберкулеза и рецидивов заболевания у лиц, снятых с диспансерного учета (далее – ДУ), возлагается на организации ПМСП.

21. Порядок проведения контролируемого амбулаторного лечения по месту жительства подробно отражается в амбулаторной карте и медицинской карте больного туберкулезом ТБ 01 или в медицинской карте больного туберкулезом IV категории ТБ 01, категория вкладной лист к медицинской карте больного туберкулезом.

22. В организациях ПМСП не допускается использование ПТП для лечения нетуберкулезных заболеваний и их продажа в аптечных организациях без рецепта.

23. Иностранцы и лица без гражданства, находящиеся на территории Республики Казахстан и заболевшие туберкулезом, получают бесплатную медицинскую помощь в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП).

3. Регистрация туберкулеза по локализации процесса

24. Туберкулез по локализации различают:

1) легочный туберкулез – заболевание, при котором в патологический процесс вовлечена паренхима легкого;

2) внелегочный туберкулез – туберкулез всех других органов и тканей (туберкулез плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовой системы, кожи, суставов и костей, оболочек головного и/или спинного мозга).

25. Сочетание легочного и внелегочного туберкулеза относится к генерализованному туберкулезу и расценивается как легочный туберкулез. Одной из форм генерализованного туберкулеза является милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез легких с поражением или без поражения других органов и систем).

26. При внелегочном туберкулезе диагноз устанавливается на основании бактериологических, цитоморфологических исследований, либо на основании клинико-рентгенологических данных, указывающих на активный внелегочный туберкулез. Больной внелегочным туберкулезом с поражением нескольких органов регистрируется в соответствии с наиболее тяжелой локализацией процесса.

27. При невозможности снятия диагноза внелегочного туберкулеза, окончательная верификация проводится специалистами ПТО с использованием открытой биопсии.

28. Диагноз легочного туберкулеза с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделитель) ставится больному, у которого:

1) до проведения лечения при микроскопии мокроты обнаружены КУБ не менее чем двукратно;

2) при микроскопии мокроты обнаружены КУБ однократно, а при рентгенологическом исследовании выявлены патологические изменения, соответствующие по заключению врача-фтизиатра активному туберкулезу легких.

29. Диагноз легочного туберкулеза с отрицательным результатом микроскопии мокроты ставится на основании анамнеза, клинико-рентгенологических данных, соответствующих активному специфическому процессу, результатов молекулярно-генетических исследований с обязательным бактериологическим или гистологическим подтверждением заболевания.

30. Положительный результат посева при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты свидетельствует о наличии у больного активного туберкулеза и служит подтверждением диагноза.

4. Регистрация туберкулеза по категории лечения и типам больных

31. Регистрация больных туберкулезом осуществляется по 3 категориям:

1) I (первая) категория – все новые случаи легочного и внелегочного туберкулеза с бактериовыделением или без бактериовыделения;

2) II (вторая) категория – повторные случаи туберкулеза ("рецидив", "неудача лечения", "лечение после перерыва", "другие");

3) IV (четвертая) категория – случаи туберкулеза с лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ, с ПР ТБ с исходом "неудача лечения" в режимах I, II, и IV категорий.

32. Различают следующие типы больных туберкулезом:

1) новый случай – больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца;

2) рецидив – это больной, ранее получивший лечение ПТП первого ряда с исходом "вылечен" или "лечение завершено", но у которого в последующем установлено бактериовыделение;

3) неудача лечения – больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда;

4) лечение после перерыва – больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;

5) переведен – больной, прибывший для лечения или продолжения лечения из другого учреждения с ТБ-09 и/или выпиской из амбулаторной карты или истории болезни, где он был зарегистрирован как больной туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в ПТО первичной регистрации;

6) другие – все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочный туберкулез). Каждый такой случай требует гистологического и/или бактериологического подтверждения.

5. Лечение туберкулеза

33. Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:

1) первый этап – интенсивная фаза - в стационаре, в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях;

2) больные без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, санаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии (далее –ЦВКК);

3) второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается ЦВКК.

34. Лечение больных туберкулезом, в том числе контроль приема всех предписанных лекарственных средств, проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника. С больным до начала лечения проводится беседа о необходимости приема назначаемых ПТП с последующим подписанием информированного согласия (ТБ 14).

35. В процессе лечения больные ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.

36. В приложении 4 к настоящей Инструкции приводятся лекарственные формы и дозировки ПТП первого ряда.

37. До начала лечения женщины фертильного возраста информируются о нежелательности беременности в период прохождения курса химиотерапии ПТП и об эффективных методах контрацепции.

38. Лечение больных I категории:

1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста лекарственной чувствительности (далее – ТЛЧ) микобактерий туберкулеза к ПТП;

2) лечение проводится четырьмя ПТП: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E) или стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках, причем приоритет отдается этамбутолу. Стрептомицин используется не более 2 месяцев;

3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;

4) если к концу второго месяца мазок остается положительным - повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах с постановкой ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

6) если в конце третьего месяца мазок остается положительным, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

8) если в конце четвертого месяца лечения мазок мокроты остается положительным или у больного возобновилось бактериовыделение, выставляется исход "Неудача лечения";

9) при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда больной перерегистрируется для лечения в режиме II категории. При наличии подтвержденной полирезистентности переводится в категорию IV для лечения ПТП второго ряда, и исход его лечения определяется как "Переведен в категорию IV";

10) если у больного подтвержденный МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ, то, независимо от эффективности режима I категории, он переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как "Переведен в категорию IV";

11) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме двумя препаратами – изониазидом (H) и рифампицином (R);

12) при выявлении монорезистентности к изониазиду до начала лечения, поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола;

13) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в ежедневном режиме;

14) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза может быть продлена до семи месяцев в ежедневном или интермиттирующем режиме.

39. Лечение больных II категории:

1) интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ;

2) лечение проводится пятью ПТП в течение двух месяцев: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E), без стрептомицина;

3) по окончании трех месяцев перевод больного на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;

4) если к концу третьего месяца мазок остается положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

6) если в конце четвертого месяца мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

8) если в конце пятого месяца мазок остается положительным, то больному определяется исход "Неудача лечения" и он перерегистрируется в категорию IV;

9) если результаты ТЛЧ подтверждают наличие МЛУ ТБ, то независимо от эффективности получаемого режима лечения по II категории, больной перерегистрируется в категорию IV и исход его лечения определяется как "Переведен в категорию IV";

10) поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП – изониазидом (H), рифампицином (R) и этамбутолом (Е);

11) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в ежедневном режиме.

40. Суточные дозы ПТП для взрослых назначаются согласно приложению 5 к настоящей Инструкции.

41. При получении результатов ТЛЧ, подтверждающих МЛУ ТБ, в течение 5 рабочих дней медицинская документация больного представляется на ЦВКК для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о назначении ПТП второго ряда.

42. Тактика ведения (выявление, диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезного лечения для инфицированных и неинфицированных ВИЧ больных туберкулезом являются одинаковыми.

43. Схемы лечения туберкулеза у детей и подростков аналогичны схемам лечения для взрослых.

44. Общая продолжительность лечения детей с милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом и костно-суставным туберкулезом составляет 12 месяцев: для больных I категории интенсивная фаза проводится до 4 месяцев, поддерживающая фаза - до 8 месяцев; для больных II категории интенсивная фаза - до 5 месяцев, поддерживающая фаза - до 7 месяцев.

45. В схеме лечения детей стрептомицин используется только при туберкулезном менингите и в режиме лечения II категории в течение первых 2-х месяцев.

46. Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (I и II категории) интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность ее, согласно стандартным схемам лечения, решает ЦВКК.

47. Детям и подросткам при отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании туберкулеза на фоне лечения ПТП первого ряда с отрицательными результатами бактериоскопических и культуральных исследований, своевременно проводится заочная или очная консультация специалистов национального уровня для определения дальнейшей тактики лечения.

48. У детей, больных туберкулезом без бактериовыделения, перевод в поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании рентгено-томографической динамики процесса.

49. Необходимость проведения поддерживающей фазы лечения детям в стационарных, санаторных или амбулаторных условиях решает ЦВКК.

50. Поддерживающая фаза лечения детям проводится в ежедневном режиме.

51. В процессе лечения больные дети ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.

52. Стандартные схемы и суточные дозы противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза у детей до 18 лет однокомпонентными противотуберкулезными препаратами в режиме I и II категории назначаются согласно приложению 6 к настоящей Инструкции.

53. При прерывании противотуберкулезной терапии принимаются меры согласно приложению 7 к настоящей Инструкции.

54. Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

55. Хирургическое лечение больным туберкулезом проводится по показаниям после консультации фтизиохирурга до завершения курса лечения.

56. Хирургическое лечение больным внелегочным туберкулезом проводится при наличии осложнений туберкулезного процесса в интенсивной фазе лечения.

57. Исходы лечения больных туберкулезом:

1) вылечен – результаты бактериоскопии мокроты отрицательные в конце лечения и, по меньшей мере, при одном предыдущем исследовании;

2) лечение завершено – больной принял все предписанные дозы ПТП за намеченный период времени, но не отвечает критериям "вылечен" или "неудача лечения";

3) неудача лечения – у больного:

остается положительным результат микроскопии мокроты к концу интенсивной фазы лечения при сохраненной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину, при отсутствии данных ТЛЧ и при полирезистентности;

возобновляется бактериовыделение после конверсии мазка мокроты;

исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным к концу интенсивной фазы лечения при сохраненной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину, при отсутствии данных ТЛЧ и при полирезистентности;

исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным на поддерживающей фазе лечения независимо от данных ТЛЧ;

4) умер – больной умер во время лечения, независимо от причины смерти;

5) нарушение режима – больной прервал лечение на два и более месяцев;

6) переведен – больной, выбывший для назначения или продолжения противотуберкулезного лечения в другое учреждение с ТБ-09 и выпиской из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного;

7) переведен в категорию IV – больной с лабораторно подтвержденным МЛУ/ШЛУ ТБ, больной с подозрением на МЛУ/ШЛУ ТБ при внелегочном туберкулезе и больной ребенок из контакта с МЛУ ТБ без бактериовыделения.

58. Исход "неудача лечения" у больных внелегочным туберкулезом, а также у детей туберкулезом легких без бактериовыделения определяется по результатам клинико-рентгенологических исследований.

59. Терапевтический успех – число случаев с зарегистрированными исходами лечения "вылечен" и "лечение завершено".

60. Учетно-отчетная документация по туберкулезу ведется согласно приложению 8 к настоящей Инструкции.

6. Стационарное лечение больных туберкулезом

61. В противотуберкулезных стационарах обеспечивается раздельная госпитализация больных в соответствии с результатами микроскопии мазков мокроты, ТЛЧ и назначенным режимом лечения (далее – эпидемиологическим статусом) по следующим профильным отделениям:

1) отделение для больных бактериовыделителей с сохраненной чувствительностью к рифампицину;

2) отделение для больных МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ;

3) отделение для больных с хроническим туберкулезом с бактериовыделением, не получающим специфического лечения;

4) отделение для больных без бактериовыделения;

5) отделение для принудительного лечения. Внутри отделения больные разделяются в соответствии с эпидемиологическим статусом.

Каждое отделение для лечения больных с бактериовыделением зонируется в соответствии с эпидемиологическим статусом. Больные с бактериовыделением с неизвестным статусом лекарственной чувствительности содержатся в одноместных палатах до получения результатов ТЛЧ.

62. На областном и республиканском уровне приоритетом для госпитализации больных являются больные с МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ.

63. В межрайонные ПТО госпитализация проводится согласно профилю основной патологии.

64. Клинические отделения ПТО 1 раз в неделю получают ПТП из аптечного склада и имеют постоянный минимальный запас препаратов не менее 3-дневного расхода и не более 14 календарных дней расхода.

65. ПТО областного (регионального, городского) уровня имеют постоянный минимальный запас ПТП не менее 3 месячного расхода (резервный запас).

7. Организация амбулаторного лечения больных туберкулезом

66. Амбулаторное лечение проводится в диспансерных отделениях ПТО, в организациях ПМСП или в условиях стационарозамещающих технологий.

67. Амбулаторное лечение проводится больным без бактериовыделения.

68. Больные с исходным бактериовыделением переводятся на амбулаторное лечение после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней.

69. При категорическом отказе больного с бактериовыделением от стационарного лечения, ему организуется контролируемое лечение на дому до достижения конверсии мазка мокроты с информированием о соблюдении мер инфекционного контроля.

70. Организации ПМСП 1 раз в месяц получают противотуберкулезные препараты (далее – ПТП) из территориальных ПТО и имеют постоянный минимальный запас препаратов не менее 7-дневного расхода. Учет и расходование ПТП на амбулаторном контролируемом лечении больных регистрируются в журнале регистрации ПТП (ТБ 12). Отчет о движении ПТП (ТБ 13) предоставляется в ПТО ежемесячно.

71. За 10 календарных дней до перевода на амбулаторное лечение больной, принимающий ПТП в дробном режиме, переводится на однократный прием, за исключением ПТП 5 группы.

72. В течение 10 календарных дней до перевода больного на амбулаторное лечение лечащим врачом и заведующим отделением уточняется информация об условиях продолжения лечения: месте проведения НКЛ, наличии ПТП, возможности диагностики и лечения побочных реакций, виде оказания социальной помощи.

73. При направлении на амбулаторное лечение в кабинет НКЛ ПТО или ПМСП передается карта ТБ01 или ТБ01 категория IV.

74. Химизатор ПМСП информирует врача о больном туберкулезом, впервые прибывшем на амбулаторное лечение.

75. Больные туберкулезом, получающие специфическое лечение, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами ПТО или организаций ПМСП в зависимости от места проведения непосредственно-контролируемого лечения.

76. В диспансерных отделениях ПТО или организациях ПМСП предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу побочных эффектов ПТП и сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом, получающих специфическое лечение.

77. Больным туберкулезом из групп высокого риска на протяжении всего курса лечения оказывается психосоциальная поддержка.

8. Организация диспансерного учета

78. Диспансерный учет (далее – ДУ) и наблюдение осуществляются по следующим группам:

1) нулевая группа (0) – лица с сомнительной активностью туберкулеза;

2) первая группа (I) – лица с активным туберкулезом;

3) вторая группа (II) – лица с неактивным туберкулезом;

4) третья группа (III) – лица, с повышенным риском заболевания туберкулезом.

79. В 0 группе наблюдают:

1) лиц с подозрением на туберкулез, которым после проведенного стандартного диагностического алгоритма обследования на туберкулез в организациях ПМСП снять или подтвердить активность процесса в легких или других органах не представляется возможным;

2) детей, нуждающихся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности и в дифференциальной диагностике, не состоящих на ДУ в ПТО.

80. Лицам 0 группы проводятся лабораторные, клинико-рентгенологические, инструментальные и другие методы исследования, включая туберкулинодиагностику (детям с положительной реакцией Манту 2ТЕ (туберкулиновые единицы) проводят "ДИАСКИНТЕСТ®"). У больных с внелегочной локализацией активность туберкулезного процесса подтверждается другими клинико-лабораторными исследованиями.

81. Лицам 0 группы использование ПТП не допускается. Срок наблюдения – до 6 месяцев. При установлении активного туберкулеза больной переводится в I группу. При установлении инфекционной этиологии характера туберкулиновой пробы ребенок переводится в группу III Б.

82. В I группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения:

1) I A – новые случаи ТБ (I категория);

2) I Б – повторные случаи ТБ (II категория);

3) I В – случаи ТБ с лекарственной устойчивостью (IV категория);

4) I Г – больные:

завершившие курс лечения ПТП второго и/или третьего ряда с исходом "неудача лечения";

больные с бактериовыделением, у которых имеется исход лечения "неудача лечения" в результате полной непереносимости ПТП.

83. После заключения ЦВКК о прекращении бактериовыделения, больной снимается с эпидемиологического учета как бактериовыделитель.

84. Больным групп IА, IБ и IВ назначаются стандартные схемы химиотерапии согласно категориям лечения. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом (характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты) осуществляется в соответствии с приложением 9 к данной Инструкции. При исходах лечения "вылечен" или "лечение завершено", больные переводятся во II группу ДУ.

85. Больным I Г группы лечение ПТП не проводится. По показаниям проводится симптоматическая (патогенетическая) терапия, включая коллапсотерапевтические и хирургические методы.

86. Во II группе наблюдают лиц с неактивным туберкулезным процессом после успешного завершения курса лечения.

87. При возникновении рецидива туберкулезного процесса больной переводится в I Б или I В группу ДУ, в зависимости от предыдущего эпизода лечения.

88. В III группе наблюдаются лица с повышенным риском заболевания туберкулезом и подразделяются на следующие подгруппы:

1) III А:

состоящие в контакте с больными активной формой туберкулеза;

дети и подростки из контакта с больными активной формой туберкулеза независимо от бактериовыделения;

из ранее неизвестных очагов смерти от туберкулеза;

2) III Б:

дети, "инфицированные микобактериями туберкулеза, впервые выявленные";

3) III В:

с побочными реакциями на введение вакцины БЦЖ;

89. Взятие на учет и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом осуществляется в ПТО по месту фактического проживания, работы, учебы или прохождения воинской службы.

90. При изменении места жительства больного врач-фтизиатр регистрирует на ДУ по месту нового проживания в течение 10 календарных дней.

91. Больной снимается с ДУ ПТО в случае отрыва в течение 1 года на основании документов из территориальных органов Министерства внутренних дел Республики Казахстан, подтверждающих безрезультативность его поиска.

9. Допуск на работу и учебу лиц, переболевших туберкулезом

92. Медицинское заключение о допуске больных туберкулезом на работу и учебу выдается ЦВКК ПТО.

93. Допускаются к учебе или работе больные туберкулезом:

1) успешно завершившие полный курс лечения в режимах I, II и IV категории, с исходом "Вылечен" или "Лечение завершено";

2) лица с ограниченными процессами без бактериовыделения или со стойкой конверсией мазка мокроты, находящиеся на амбулаторном этапе независимо от категории и фазы лечения, имеющие удовлетворительное состояние, хорошую переносимость ПТП и приверженность к контролируемому приему ПТП, решением ЦВКК могут быть допущены к учебе или труду, за исключением работников родильных домов (отделений), детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных и недоношенных; дошкольных организаций (детские ясли/сады, дома ребенка, детские дома, детские санатории) и младших классов школьных организаций.

94. Работники ведомственных организаций (Министерство обороны, Министерство внутренних дел), работники и сотрудники специальных государственных органов (Комитет национальной безопасности, уполномоченный орган в сфере внешней разведки, служба государственной охраны Республики Казахстан), успешно завершившие полный курс лечения в режимах I, II и IV категории, с исходом "Вылечен" или "Лечение завершено", допускаются на работу на основании решения ЦВКК.

10. Туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ

95. Цель применения пробы Манту:

1) выявление лиц, впервые инфицированных МБТ, и с гиперергическими реакциями на туберкулин;

2) отбор контингента для вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

3) для раннего выявления заболевания.

96. Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (далее - мм), линейкой с миллиметровыми делениями и регистрируют поперечный по отношению к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется и регистрируется гиперемия.

97. В условиях плановой внутрикожной вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, туберкулиновая проба Манту выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. При дифференциальной диагностике характера аллергии учитываются в комплексе:

1) интенсивность положительной туберкулиновой реакции;

2) наличие и размер поствакцинальных рубчиков;

3) срок, прошедший после прививки БЦЖ (до 5 лет после вакцинации не исключается поствакцинальная аллергия);

4) наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;

5) наличие клинических признаков заболевания.

98. Поствакцинальную аллергию характеризуют сомнительные или положительные реакции с размерами папул 5-11 мм.

99. Гиперергические реакции не относятся к поствакцинальной аллергии.

100. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину, для исключения парааллергических реакций, дети подлежат обязательному проведению лечебно-профилактических мероприятий специалистами общей практики (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация – до достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского врача-фтизиатра (0 группа диспансерного учета). При проведении дифференциальной диагностики с целью установления этиологии туберкулиновой чувствительности, в ПТО ставится "ДИАСКИНТЕСТ®" на другом предплечье. Инфицированными МБТ считают лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту 2ТЕ отмечают:

1) впервые положительную реакцию (папула размером 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ (вираж туберкулиновой пробы);

2) стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом размером 12 мм и более;

3) резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей).

101. К детскому врачу-фтизиатру на дообследование направляются дети с впервые выявленной положительной и гиперергической туберкулиновой реакцией Манту 2ТЕ. Весь период дообследования туберкулиноположительных лиц не должен превышать 1 месяца.

102. С целью предотвращения дополнительного инфицирования детей в ПТО, врач-фтизиатр ПТО проводит консультации в условиях детских поликлиник.

103. Препарат "ДИАСКИНТЕСТ®" применяется при положительной реакции Манту 2ТЕ только в ПТО:

для выявления туберкулезной инфекции;

дифференциальной диагностики туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями;

дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии;

для определения активности туберкулезного процесса.

104. "ДИАСКИНТЕСТ®" не используется для отбора к ревакцинации (вакцинации) БЦЖ.

105. Реакция на пробу Манту и "ДИАСКИНТЕСТ®":

отрицательная – отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличие "уколочной реакции";

сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата;

положительная – инфильтрат (папула) 5 мм и более;

гиперергическая – инфильтрат размером 15 мм и более, или везикуло-некротические изменения и/или лимфангоит, лимфаденит, независимо от размера инфильтрата.

106. В случае исключения локального туберкулеза у ребенка с впервые выявленной положительной (нормергической и гиперергической) реакцией на "ДИАСКИНТЕСТ®", с установленным диагнозом "инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное" назначается химиопрофилактическое лечение.

107. Дети с впервые положительной и гиперергической реакцией Манту 2ТЕ при отрицательном результате "ДИАСКИНТЕСТ®" наблюдаются в III Б группе, но химиопрофилактическое лечение им не проводится.

108. Дети с диагнозом "инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное" ставятся на учет по III Б группе ДУ.

109. Лица, с повторными гиперергическими реакциями на туберкулин и/или "ДИАСКИНТЕСТ®" углубленно обследуются с целью выявления локального туберкулезного процесса. При отсутствии локальных туберкулезных изменений, такие дети не подлежат диспансерному учету и повторному проведению химиопрофилактики.

110. Обследованию по пробе Манту 2 ТЕ подлежат:

дети групп "риска";

дети и подростки из очагов туберкулеза;

дети старше 2 месяцев перед вакцинацией и ревакцинацией.

111. К группе "риска" по заболеванию туберкулезом относятся дети:

из социально неблагополучных семей (малообеспеченные и многодетные, родители – неработающие, из мест лишения свободы, страдающие алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфицированные, не имеющие постоянного места жительства, мигранты);

находящиеся на амбулаторном и стационарном лечении с длительным кашлем (более 2 недель) и с симптомами нарастающей интоксикации (субфебрилитет, потливость, снижение аппетита и массы тела, раздражительность, вялость);

состоящие на диспансерном учете у педиатра по поводу различных заболеваний;

контингент закрытых учебных заведений (школы-интернаты, специализированные школы для детей инвалидов и малолетних преступников);

невакцинированные и с неразвившимися поствакцинальными рубчиками БЦЖ;

получающие иммунносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, цитостатики, генно-инженерные биологические препараты).

112. В истории развития ребенка (форма №112/у) участковым педиатром, врачом общей практики (далее – ВОП) оформляется эпикриз – обоснование взятия ребенка в группу риска по туберкулезу с указанием факторов риска. Группа риска формируется участковым педиатром (ВОП) на все обслуживаемое детское население.

113. Контактным детям с отрицательной реакцией Манту 2 ТЕ при первичном обследовании, проба повторяется через 8-10 недель.

114. С целью отбора детей для ревакцинации БЦЖ, проба Манту 2 ТЕ ставится в школе детям в возрасте 6 лет (1 класс), в первый месяц учебного года (сентябрь). В этот месяц в школах проведение других прививок приостанавливается. В целях соблюдения двухмесячного интервала перед постановкой пробы Манту, ревакцинация вакциной содержащей столбнячный анатоксин (АДС) и коревой краснушной эпидпаротитной (ККП) вакциной проводится за два месяца до начала учебного года.

115. Проба Манту 2ТЕ и "ДИАСКИНТЕСТ®" проводится специально обученным медицинским персоналом.

116. В случае отсутствия специально обученного медицинского персонала в организованных коллективах (школа, детское дошкольное учреждение (далее – ДДУ)) туберкулинодиагностика проводится медицинской сестрой поликлиники, график выезда в детские учреждения и состав утверждается приказом руководителя организации сети ПМСП.

117. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту с 2 ТЕ проводится в организациях ПМСП.

118. Лицам с установленным диагнозом "инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное" другие профилактические прививки проводятся после завершения курса контролируемой химиопрофилактики.

119. Методическое руководство за проведением пробы Манту и/или "ДИАСКИНТЕСТ®" осуществляет детский врач-фтизиатр ПТО.

120. Результаты пробы Манту и/или "ДИАСКИНТЕСТ®" фиксируются в карте профилактических прививок (форма № 063/у), в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у), где отмечаются:

учреждение, выпустившее стандартный туберкулин и/или "ДИАСКИНТЕСТ®", серия, контрольный номер и срок его годности;

дата проведения туберкулиновой пробы и/или "ДИАСКИНТЕСТ®";

результат пробы Манту и/или "ДИАСКИНТЕСТ®" в виде размера инфильтрата либо гиперемии в мм, при отсутствии инфильтрата и гиперемии – отрицательный.

121. Противопоказания к постановке пробы Манту и "ДИАСКИНТЕСТ®":

индивидуальная непереносимость туберкулина (абсолютная);

острые и хронические инфекционные (в период обострения) и соматические заболевания, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;

распространенные кожные заболевания;

аллергические состояния (период обострения);

эпилепсия.

122. Допускается проведение пробы Манту не менее чем через 2 месяца после исчезновения всех клинических симптомов.

123. С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы Манту изучает медицинскую документацию, проводит опрос и осмотр.

124. Не допускается проведение пробы Манту и "ДИАСКИНТЕСТ®" в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям (проводится после снятия карантина).

125. Туберкулинодиагностика групп "риска" планируется до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

126. В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту проводят в группах "риска" не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика осуществляется не ранее чем через 2 месяца после прививки.

127. Не допускается проведение туберкулиновой пробы Манту и/или "ДИАСКИНТЕСТА®" на дому.

128. Детям из очагов туберкулеза проба Манту и/или "ДИАСКИНТЕСТ®" проводится в ПТО.

129. У ВИЧ-инфицированных детей и подростков отрицательная или сомнительная реакция на пробу Манту не исключает не только возможного инфицирования МБТ, но и наличия активного туберкулезного процесса. Поэтому проба Манту ВИЧ-инфицированным детям не ставится.

130. С целью выявления источника заражения в семье детей с впервые выявленной положительной и гиперергической реакцией на пробу Манту, обследуются на туберкулез родители и все лица, проживающие с ними.

11. Применение БЦЖ вакцины

131. Вакцина БЦЖ представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ (с ослабленной вирулентностью, высокими иммуногенными свойствами), лиофильно высушенные, для внутрикожного введения. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. К вакцине прилагается стандартный растворитель, прозрачный, бесцветный, без посторонних примесей.

132. Вакцинация новорожденных в родильном доме проводится в прививочном кабинете в первые 4 дня после рождения, после разъяснения о последствиях отказа от вакцинации и возможных реакциях и осложнениях, с письменного согласия и в присутствии матери ребенка. К вакцинации допускаются новорожденные после осмотра врачом-педиатром, с оформлением разрешения прививки в истории развития новорожденного (форма № 097/у). Вакцинацию новорожденных проводит медицинская сестра прививочного кабинета, имеющая допуск к проведению вакцинации БЦЖ. Если мать по состоянию здоровья не может присутствовать в прививочном кабинете, то с ее письменного согласия присутствует медицинский работник. Перед выпиской из родильного дома матери выдается "Прививочный паспорт" с внесенными в него записями о прививках, полученных в родильном доме, а также памятка о вакцинации БЦЖ, согласно приложению 10 к настоящей Инструкции.

133. Способ применения и дозировка вакцины БЦЖ:

1) ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматриваются. Препарат не подлежит применению в случаях:

отсутствия этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

истечения срока годности;

наличия трещин и насечек на ампуле;

изменения физических свойств препарата (цвета, формы и других);

наличия посторонних включений или не разбивающихся хлопьев в разведенном препарате в сроки, указанные в инструкции к вакцине;

2) вакцина БЦЖ вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией.

134. Не допускается проведение вакцинации БЦЖ при:

генерализованной инфекции БЦЖ, выявленной у лиц первой степени родства;

наличии вируса иммунодефицита человека или синдрома приобретенного иммунодефицита;

недоношенности – масса тела менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель;

поражениях центральной нервной системы (далее – ЦНС) – родовые травмы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени);

внутриутробной инфекции, сепсисе новорожденных;

гемолитической болезни новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы);

заболеваниях средней и тяжелой степени тяжести, сопровождающихся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния.

135. Дети, которым не была проведена вакцинация БЦЖ в родильном доме, вакцинируются в организациях ПМСП, при этом до двух месяцев вакцинация проводится без предварительной туберкулинодиагностики, а после двух месяцев – при отрицательной пробе Манту.

136. Вакцинированные дети, попадающие из родильного дома в условия контакта с больным бактериовыделителем, изолируются на срок не менее чем 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка (в случае невозможности изоляции больного туберкулезом).

137. Выписка из родильного дома новорожденных, непривитых вакциной БЦЖ, осуществляется только после обследования на туберкулез родителей и всех лиц, проживающих совместно, согласно справке, выданной организацией ПМСП.

138. Если мать больна активной формой туберкулеза, то ребенок изолируется на 3 месяца для получения химиопрофилактики, после чего ставится проба Манту 2 ТЕ. При положительном результате пробы Манту химиопрофилактическое лечение изониазидом продлевается до 6 месяцев. При отрицательной пробе Манту прививается БЦЖ вакциной и изолируется от матери еще на 2 месяца, на период выработки иммунитета.

139. Если легочный туберкулез у матери выявлен незадолго до родов, то новорожденный (при возможности и плацента) должен быть обследован на наличие врожденного туберкулеза.

140. Если ребенок родился от матери, больной легочным туберкулезом с бактериовыделением, то химиопрофилактическое лечение проводится в течение 6 месяцев, с последующей вакцинацией БЦЖ при отрицательном результате пробы Манту 2ТЕ.

141. Ревакцинация БЦЖ проводится:

здоровым неинфицированным детям с отрицательной пробой Манту в возрасте 6 лет (1 класс);

лицам с сомнительной реакцией повторить пробу Манту 2 ТЕ через 3 месяца и при отрицательном ее результате ревакцинировать вакциной БЦЖ.

Ревакцинация проводится медицинскими работниками организаций ПМСП, организованно в школах, одновременно по всей республике среди учащихся 6 лет (1 класс) в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается. Остаток неиспользованной вакцины БЦЖ возвращается на областные, городские и районные склады управления здравоохранения. Постоянное хранение вакцины БЦЖ разрешается только в родильных домах (родильных отделениях) в биксе, который закрывается на замок и хранится в холодильнике.

Интервал между пробой Манту и ревакцинацией БЦЖ – не менее трех дней и не более двух недель. При наличии медицинских отводов ревакцинация проводится сразу после снятия противопоказаний.

142. Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:

1) инфицирование МБТ или наличие туберкулеза в прошлом;

2) положительная и сомнительная проба Манту;

3) побочные реакции вакцинации БЦЖ;

4) генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;

5) наличие вируса иммунодефицита человека или синдрома приобретенного иммунодефицита;

6) иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования;

7) острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Ревакцинацию проводят через два месяца после выздоровления или наступления ремиссии.

Лиц, временно освобожденных от прививок, ставят на учет и прививают после полного выздоровления или снятия противопоказаний.

143. Реакция на введение БЦЖ вакцины выражается в следующем:

1) развитием ответных реакций в целом со стороны всего организма. Возможно проявление общей реакции организма в виде увеличения регионарных лимфатических узлов до 15-20 мм, что расценивается как нормальная реакция, обратное развитие которой наступает самостоятельно в течение нескольких месяцев;

2) увеличением размеров регионарных лимфатических узлов с 20 мм и более считается побочной реакцией на вакцину БЦЖ, при которой проводится специфическая терапия;

3) после введения вакцины БЦЖ образуется папула, которая рассасывается через 15–20 минут;

4) развитие местной поствакцинальной прививочной реакции начинается у вакцинированных только через 4-6 недель, а у ревакцинированных возможно уже через неделю. В это время на месте введения вакцины появляется гиперемия и инфильтрат (папула) размером 5-9 мм в диаметре. В последующем инфильтрат трансформируется в везикулу, пустулу, затем появляется корочка, которая самостоятельно отпадает и начинается формирование рубчика. Описанные реакции являются нормой и не требуют обработки никакими лекарственными средствами.

144. В период пребывания ребенка в родильном доме врач (медицинская сестра) информирует мать, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру.

145. Наблюдение за вакцинированными (ревакцинированными) детьми проводится врачами-педиатрами или ВОП в сети ПМСП. В последующем, через 1, 3, 6, 12 месяцев, проверяется местная прививочная реакция с регистрацией ее характера и размеров в учетных формах 063у, 026у, 112у утвержденные приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан под № 6697).

146. В указанные сроки ведется наблюдение за реакцией периферических лимфатических узлов.

147. Окончательный результат вакцинации и ревакцинации БЦЖ оценивается через 1 год после прививки по размеру рубчика. Наиболее оптимальным является диаметр рубчика 5-8 мм. Крайне редко на месте введения вакцины БЦЖ образуется апигментное пятно.

148. В случае отсутствия местной прививочной реакции (отсутствие рубчика) дети обязательно учитываются и прививаются (довакцинация) повторно (только один раз) через 6 месяцев без предварительной пробы Манту, через 1 год – при отрицательной пробе Манту.

149. В редких случаях на введение вакцины БЦЖ наблюдаются местные побочные реакции в виде нижеследующих форм:

регионарный лимфаденит;

подкожный холодный абсцесс;

поверхностная язва;

келоидный рубец;

поражение костной системы (оститы).

Лечение побочных реакций на введение вакцины БЦЖ проводится согласно приложению 11 к данной Инструкции.

150. При поствакцинальных осложнениях БЦЖ реакция на "ДИАСКИНТЕСТ®" отрицательная.

151. Побочные реакции на вакцинацию устанавливаются фтизиатром на основании комплексного клинико-рентгено-лабораторного обследования и отрицательного результата "ДИАСКИНТЕСТ®". После установления реакции на введение вакцины БЦЖ необходимо информировать руководителя медицинской организации о выявленных побочных реакциях и направить карту-сообщение в территориальный департамент по защите прав потребителей, областные противотуберкулезные диспансеры (далее - ОПТД), Национальный центр проблем туберкулеза Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан (далее - НЦПТ).

152. Сведения о характере реакций фиксируются в учетных формах 063/у, 026/у, 112/у. На всех детей с реакциями заполняется карта.

153. Дети с побочной реакцией на вакцину БЦЖ наблюдаются в III группе диспансерного учета в течение 1 года.

154. При постановке и снятии с учета необходим следующий объем обследования: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, дополнительно (при снятии с учета) – проба Манту и "ДИАСКИНТЕСТ®".

155. Профилактические прививки против туберкулеза (вакцинация и ревакцинация БЦЖ), проба Манту 2ТЕ и "ДИАСКИНТЕСТ®" проводятся согласно прилагаемым к ним инструкциям.

12.Специфическая профилактика ВИЧ-инфицированных детей
до 18 лет

156. Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, при отсутствии у них клинических признаков ВИЧ-инфекции и других противопоказаний, прививаются стандартной дозой вакцины БЦЖ внутрикожно однократно, в календарный срок.

157. Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые в календарные сроки, прививаются в течение 4-х недель жизни (период новорожденности) без предварительной пробы Манту. По истечении четвертой недели жизни введение вакцины БЦЖ детям не допускается из-за возможного развития генерализованной инфекции БЦЖ. Не проводится повторная вакцинация БЦЖ детям с неразвившимися поствакцинальными знаками (рубчик) до достижения ребенком возраста 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев (до окончательного выяснения подтверждения инфицированности ВИЧ). При исключении ВИЧ-инфекции к возрасту 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев, прививка БЦЖ проводится при отрицательном результате пробы Манту.

158. Ревакцинация БЦЖ ВИЧ-инфицированным детям и подросткам не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции БЦЖ на фоне нарастающего иммунодефицита.

159. Если ребенок родился от ВИЧ-инфицированной матери, но сам не является ВИЧ-инфицированным, то ревакцинация БЦЖ проводится в календарные сроки 6 лет (1 класс) после предварительной постановки пробы Манту при отрицательных ее результатах.

13. Химиопрофилактика туберкулеза

160. Химиопрофилактическое лечение проводится детям в случае исключения локального туберкулеза с положительной (нормергический и гиперергической) реакцией на "ДИАСКИНТЕСТ®":

1) детям с установленным диагнозом "Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное";

2) контактным детям и подросткам, инфицированным микобактериями туберкулеза из очагов туберкулезной инфекции, независимо от бактериовыделения источника инфекции, в том числе и из очагов смерти, ранее неизвестных ПТО.

161. Инфицированным микобактериями туберкулеза детям и подросткам, контактным с больными туберкулезом МЛУ/ШЛУ ТБ химиопрофилактика изониазидом не проводится, они наблюдаются по III А группе ДУ с соблюдением интервала обследования пробой Манту 2ТЕ и/или "ДИАСКИНТЕСТ®" и других методов обследования на туберкулез – 6 месяцев, по показаниям – чаще.

162. Всем детям до 1 года жизни из очагов туберкулезной инфекции с бактериовыделением химиопрофилактика проводится после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки.

163. Химиопрофилактика проводится также детям до 18 лет, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим лечение иммуносупрессивными препаратами: базовая гормональная терапия (преднизолон в дозе >15 мг/сутки или его эквивалент), цитостатическая в связи с трансплантацией органов и генно-инженерные биологические препараты.

164. Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным лицам назначается врачами-фтизиатрами только после исключения активного туберкулеза по результатам комплексного клинико-рентгенологического исследования.

165. Химиопрофилактика туберкулеза ВИЧ-инфицированным детям старше 12 месяцев, подросткам и взрослым проводится однократно при установлении положительного ВИЧ-статуса, независимо от наличия или отсутствия контакта с больным туберкулезом.

166. Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным детям младше 12 месяцев проводится в случае контакта с больным туберкулезом.

167. Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Суточная доза изониазида назначается в один прием, ежедневно, из расчета 10 мг/кг массы (не более 300 мг/сутки).

168. Химиопрофилактика проводится однократно. Длительность курса химиопрофилактического лечения составляет 6 месяцев. Одновременно с изониазидом назначаются поливитамины, в составе которых обязательна группа В (пиридоксин – 25 мг в сутки).

169. Противопоказанием для назначения химиопрофилактики является эпилепсия, органические поражения ЦНС, заболевания печени и почек с нарушением их функции.

170. При появлении побочных реакций на прием изониазида проводится дополнительное обследование (анализ крови, мочи) и препарат отменяется на 5-7 дней. Назначается десенсибилизирующая терапия. При появлении непереносимости после повторного назначения изониазида химиопрофилактика отменяется. После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту химиопрофилактика проводится на фоне гепатопротекторов.

171. Химиопрофилактика назначается и мониторируется врачами ПТО.

172. Химиопрофилактика проводится в сети ПМСП в амбулаторных условиях, в ДДУ санаторного типа и в условиях детских туберкулезных санаториев.

173. Осуществляют химиопрофилактику под непосредственным контролем приема каждой дозы медицинские работники сети ПМСП (поликлиника, медицинский пункт, врачебная амбулатория, отделение врачей общей практики), организованных коллективов (школа, детский сад, среднее учебное заведение) и учреждений санаторного типа (санаторный сад, санаторная группа, детский туберкулезный санаторий).

174. Химиопрофилактика в амбулаторных условиях проводится под непосредственным контролем 6 дней в неделю.

175. У ВИЧ-инфицированных лиц химиопрофилактика проводится под непосредственным контролем медицинских работников ПМСП и центров СПИД.

176. Химиопрофилактика проводится после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента (родителей или опекуна ребенка).

177. Данные о химиопрофилактике заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 026у), в медицинскую карту случая туберкулеза ТБ 01, ежедневно фиксируются в "листе контроля выполненного лечения".

14. Выявление и регистрация больных категории IV

178. Регистрация и лечение больных с лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ или с подозрением на них, осуществляется по категории IV. К категории IV относятся больные туберкулезом:

1) с лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ - это случаи при получении результата резистентности к рифампицину любым бактериологическим (ВACTEC, Левенштейна-Йенсена) или молекулярно-генетическим методом (Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®);

2) с ПР ТБ с исходом "неудача лечения" в режимах I и II категорий (с высокой вероятностью развития МЛУ ТБ);

3) с лабораторно подтвержденным ШЛУ ТБ;

4) с неудачами лечения ПТП второго ряда (с высокой вероятностью развития ШЛУ ТБ);

5) больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен МЛУ ТБ, но завершившие курс лечения ПТП первого ряда с исходами "вылечен", "лечение завершено", при возникновении у них рецидива заболевания;

6) больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен МЛУ ТБ, и завершившие курс лечения ПТП второго ряда с исходами "вылечен", "лечение завершено", при возникновении у них рецидива заболевания;

7) больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен МЛУ ТБ, и завершившие курс ПТП первого или второго ряда с исходами "нарушение режима", при повторном взятии на лечение.

179. Регистрация больных категории IV проводится по следующим типам:

1) категория IV, новый случай – больной, ранее никогда не получал лечение или лечился менее 1 месяца, у которого результат ТЛЧ, проведенного до начала лечения, подтвердил наличие МЛУ ТБ до завершения интенсивной фазы лечения по I категории. Впервые выявленные больные, у которых МЛУ ТБ лабораторно подтвержден до начала лечения по I категории, регистрируются в районный регистрационный журнал ТБ11;

2) категория IV, неудача лечения:

больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого отсутствует конверсия мазка по завершению интенсивной фазы лечения ПТП первого ряда;

больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого возобновилось бактериовыделение на поддерживающей фазе или в конце лечения ПТП первого ряда;

больной с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого появилось бактериовыделение на поддерживающей фазе или в конце лечения ПТП первого ряда;

больной с бактериовыделением, у которого нет лабораторно подтвержденного ШЛУ ТБ или нет данных ТЛЧ к ПТП второго ряда, при этом у него имеется исход "неудача лечения" в результате первого или повторного курса лечения ПТП второго ряда;

3) категория IV, рецидив – больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ, ранее получивший лечение ПТП первого или второго ряда с исходом "вылечен" или "лечение завершено";

4) категория IV, лечение после перерыва – больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ, прервавший лечение ПТП первого ряда на 2 месяца и более до начала лечения ПТП второго ряда;

5) категория IV, лечение после перерыва – больной с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ и/или ШЛУ ТБ, возобновивший лечение ПТП второго ряда после перерыва на 2 и более месяцев;

6) категория IV, переведен - больной, прибывший для назначения или продолжения противотуберкулезного лечения из другого учреждения с ТБ-09 и выпиской из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного;

7) категория IV, другие – включает случаи, не соответствующие вышеуказанным типам (все повторные случаи без бактериовыделения и больные из IГ ДУ, повторно зарегистрированные в ТБ 11 для назначения лечения ПВР и/или ПТП из группы 5.

180. Случай ШЛУ ТБ подтверждается лабораторно:

1) больной, у которого подтвержден ШЛУ ТБ до завершения интенсивной фазы лечения ПВР (до 12 месяцев), повторно не регистрируется и его тип не меняется. Усиление режима лечения путем назначения моксифлоксацина и ПТП группы 5 решается ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ. При этом предусматривается продление интенсивной фазы лечения до 12 месяцев с момента усиления схемы лечения;

2) больной, у которого подтвержден ШЛУ ТБ после завершения интенсивной фазы лечения ПТП второго ряда (12 месяцев) с исходом "неудача лечения", повторно регистрируется в районном регистрационном журнале ТБ 11 по категории IV, под типом "неудача лечения". Дальнейший режим лечения определяется ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ, с учетом критериев отбора на лечение по поводу ШЛУ ТБ.

15. Лечение больных категории IV

181. Лечение больных категории IV:

1) основано на использовании стандартных и индивидуальных схем лечения ПТП первого, второго и третьего ряда;

2) режимы лечения по I и II категории у больных, зарегистрированных по категории IV, не используются;

3) проводится под непосредственным контролем приема всех назначенных лекарственных препаратов специально подготовленным медицинским работником;

4) проводится непрерывно в два этапа:

первый этап – интенсивная фаза - в стационаре, в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях.

Больные без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, санаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению ЦВКК;

второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается ЦВКК.

182. ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и/или плотных питательных средах, в особенности к аминогликозидам, капреомицину и фторхинолонам, проводится в бактериологических лабораториях ПТО. В случае отсутствия возможности проведения ТЛЧ к ПТП второго ряда в пенитенциарном секторе, данный вид исследования осуществляется в бактериологических лабораториях гражданского сектора по согласованию сторон.

183. ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и плотных питательных средах (в особенности к инъекционному препарату и фторхинолонам) и молекулярно - генетическими методами перед началом лечения ПТП второго ряда проводится всем больным МЛУ ТБ, зарегистрированным в категорию IV.

184. ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и плотных питательных средах проводится повторно больным МЛУ ТБ, получающим лечение по IV режиму, у которых не наблюдается положительный эффект от проводимой химиотерапии (сохранение бактериовыделения методом микроскопии мазка мокроты или посева после 5 месяцев контролируемой терапии, наличие отрицательной клинико-рентгенологической динамики).

185. Право принятия решения о лечении по категории IV, определении режима лечения принадлежит исключительно ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема ПТП.

186. Работа и состав ЦВКК приведены в приложении 12 к настоящей Инструкции.

187. Лечение по IV режиму и ШЛУ ТБ назначается только при наличии полного набора ПТП на весь курс лечения.

188. Лечение больных ШЛУ ТБ проводится ПТП второго и третьего ряда в соответствии с рекомендуемыми суточными дозами (мг) ПТП для взрослых согласно приложению 13 к настоящей Инструкции.

189. Перед назначением лечения по IV режиму и ШЛУ ТБ проводится беседа с больным, с родителями (опекунами) детей и подростков об обязательном проведении полного курса химиотерапии. В каждом случае оформляется форма ТБ 14 - информированное согласие больного на лечение.

190. Лечение по IV режиму включает в интенсивной фазе не менее 4 ПТП второго ряда, один из них в инъекционной форме. Пиразинамид обязательно включается в схему лечения. Другие ПТП первого ряда при сохранении к ним чувствительности, также включаются в схему лечения.

191. Пиразинамид включается в схему лечения МЛУ/ШЛУ ТБ только на интенсивной фазе лечения.

192. При сохранении чувствительности МБТ к этамбутолу, данный препарат включается в схему лечения по режиму категории IV как на интенсивной, так и на поддерживающей фазе лечения.

193. Этамбутол включается в схему лечения при взятии больного на лечение ПТП второго ряда по результатам Xpert MTB/RIF до подтверждения результатов устойчивости к данному препарату на ВACTEC или на плотной среде Левенштейна-Йенсена.

194. Режим лечения в интенсивной фазе больного ШЛУ ТБ включает 5 групп ПТП:

1) группа 1 – пероральные ПТП - этамбутол и/или пиразинамид при сохраненной к ним чувствительности. Пиразинамид используется на протяжении всего курса лечения с учетом переносимости;

2) группа 2 – инъекционный препарат (канамицин, капреомицин или амикацин). При сохраненнной чувствительности к аминогликозидам оправдано использование данных ПТП. При наличии устойчивости к препаратам из группы аминогликозидов, препаратом выбора является капреомицин;

3) группа 3 – препарат из группы фторхинолонов последних поколений (моксифлоксацин);

4) группа 4 – бактериостатические ПТП второго ряда (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСК) используются на протяжении всего курса лечения с учетом переносимости;

5) группа 5 – амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, линезолид, клофазимин.

195. Интенсивная фаза:

по IV режиму проводится в течение 8-12 месяцев, до получения двух отрицательных результатов посева. Стандартная схема лечения по IV режиму:

Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS;

по ШЛУ ТБ проводится в течение 12-15 месяцев, до получения четырех отрицательных результатов посева. Стандартная схема лечения ШЛУ ТБ:

Z (E) + Cm/Km/Am + Mfx + Eto/Pto + Cs + PAS + Amx-Clv + Clr;

196. В поддерживающей фазе по IV режиму применяются не менее 3-х ПТП второго ряда с обязательным включением препарата из группы фторхинолонов. В поддерживающей фазе лечения ШЛУ ТБ - моксифлоксацин, амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, при наличии чувствительности и переносимости - циклосерин, тиомиды и ПАСК.

197. Поддерживающая фаза по IV режиму проводится в течение 12 месяцев. Стандартная схема лечения:

Lfx (Ofx) + Pto (Eto) + Cs + PAS.

Поддерживающая фаза лечения ШЛУ ТБ – 15-18 месяцев. Стандартная схема лечения:

Мfx + Cs + Eto/Pto + PAS + Amx-Clv + Clr;

198. Общий курс лечения по IV режиму составляет 20-24 месяцев: интенсивная фаза – 8-12 месяцев; поддерживающая фаза – 12 месяцев; по ШЛУ ТБ общий курс лечения составляет 27-33 месяцев: интенсивная фаза: 12-15 месяцев, поддерживающая фаза: 15-18 месяцев.

199. Интенсивная фаза лечения детям без бактериовыделения на начало лечения и при ограниченном процессе, может быть сокращена до 6 месяцев решением ЦВКК МЛУ ТБ.

200. Микроскопическое и культуральное исследование мокроты больным, получающим лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ, проводится: в интенсивной фазе - ежемесячно, в поддерживающей фазе – ежеквартально.

201. Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты, а по ШЛУ ТБ - четырех отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с месячным интервалом, при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

202. Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму больных с исходно отрицательными результатами посева и/или микроскопии проводится после 8 месяцев лечения в интенсивном режиме.

203. Прием препаратов по IV режиму и по ШЛУ ТБ осуществляется в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю в интенсивной фазе, 6 календарных дней в неделю в поддерживающей фазе лечения. Если интенсивная фаза проводится в амбулаторных условиях - 6 календарных дней в неделю.

204. Суточная доза ПТП в стационаре принимается в один или два приема, в амбулаторных условиях – в один прием. Больные, получающие ПТП дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием.

205. Лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ назначается с учетом веса, с ежемесячным его контролем и коррекцией дозировок ПТП по мере его увеличения.

206. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови проводится до начала лечения, в последующем во время интенсивной фазы ежемесячно, на поддерживающей фазе - ежеквартально, по показаниям - чаще.

207. Проба Реберга, расчет клиренса креатинина и электролитный баланс определяются до начала лечения ПТП второго ряда всем больным и в последующем – по показаниям;

208. УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, определение титра тиреотропного гормона, компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, фибробронхоскопия, консультации специалистов узкого профиля (невропатолога, эндокринолога, психотерапевта, ЛОР и других) проводятся по показаниям.

209. Организация амбулаторного этапа лечения больным по категории IV:

1) амбулаторное лечение проводится в диспансерных отделениях ПТО и в организациях ПМСП;

2) больным без бактериовыделения при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, осложнений, сопутствующих заболеваний и аллергических реакций на лекарственные средства;

3) больным с исходным бактериовыделением после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней;

4) инъекции капреомицина или аминогликозидов больным проводятся в процедурном кабинете диспансерных отделений ПТО или ПМСП;

5) больные категории IV, получающие специфическое лечение, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами ПТО или организаций ПМСП, в зависимости от места проведения НКЛ;

6) в диспансерных отделениях ПТО или организациях ПМСП предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу побочных эффектов ПТП и сопутствующих заболеваний у больных категории IV, получающих специфическое лечение;

7) принципы устранения побочных реакций на ПТП второго ряда представлены в приложении 14 к настоящей инструкции;

8) на амбулаторном этапе лечения всем больным МЛУ ТБ оказывается психосоциальная поддержка;

9) для удержания больных на лечении используются различные методы материального стимулирования (ежемесячные денежные выплаты, продуктовые пакеты, горячее питание, возмещение транспортных расходов и др.) на регулярной основе на амбулаторном этапе лечения, также медработников, ответственных за непосредственное контролируемое лечение (денежные поощрения, выделения жилья и др.).

210. Лечение по IV режиму детей и подростков проводится в соответствии с общими принципами лечения МЛУ ТБ.

211. Лечение больных, прервавших прием ПТП второго ряда на 2 и более месяцев, начинается в стандартном режиме интенсивной фазы IV категории до получения результатов ТЛЧ к ПТП второго ряда, и схема лечения корректируется с учетом данных лекарственной чувствительности.

212. В случаях отсутствия конверсии мокроты методом микроскопии к 4 месяцу и посевом к 6 месяцу лечения ПТП второго ряда больным МЛУ ТБ проводится своевременно заочная или очная консультация специалистами национального уровня.

213. При сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазков и/или посевов после 10 месяцев контролируемой химиотерапии по IV режиму и после 15 месяцев по ШЛУ ТБ лечение больных категории IV прекращается.

214. После прекращения противотуберкулезного лечения больной с бактериовыделением переводится в отделение симптоматического лечения.

215. Больной в отделении симптоматического лечения находится до прекращения бактериовыделения (отрицательные результаты микроскопии мокроты и посевов).

216. О причине прекращения противотуберкулезного лечения информируются больной и его родные. Указанным больным оказывается психологическая поддержка и проводится симптоматическое лечение с соблюдением противоэпидемических мер.

16. Регистрация результатов лечения больных категории IV

217. Регистрация результатов лечения больных категории IV:

1) вылечен:

больной, который завершил полный курс лечения по IV режиму и имеет не менее пяти отрицательных результатов посева мокроты в течение последних 15 месяцев лечения, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;

больной, который завершил полный курс лечения по IV режиму с одним положительным результатом посева за последние 15 месяцев лечения, но без клинико-рентгенологических признаков ухудшения заболевания, и имеет последующие 3 отрицательных результата посевов, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;

больной, который завершил полный курс лечения по ШЛУ ТБ и имеет не менее семи отрицательных результатов посева мокроты в течение последних 21 месяцев лечения, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;

больной, который завершил полный курс лечения по ШЛУ ТБ с одним положительным результатом посева за последние 21 месяцев лечения, но без клинико-рентгенологических признаков ухудшения заболевания, и имеет последующие 5 отрицательных результата посевов, проведенных последовательно с интервалом 3 месяца;

больной с отрицательной микроскопией мазка мокроты на 0 месяце лечения, но ранее являвшийся бактериовыделителем, и у которого в процессе лечения получено достаточное количество отрицательных посевов для исхода "вылечен";

2) лечение завершено - больной, завершивший полный курс лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ, но не соответствующий определению "вылечен" или "неудача лечения";

3) неудача лечения - у больного:

получающего или завершившего лечение по IV режиму, имеется не менее 2 положительных результатов из 5 посевов мокроты за последние 15 месяцев лечения или положительный результат в любом из трех посевов, проведенных за данный период лечения;

получающего лечение по IV режиму, сохраняется бактериовыделение методами микроскопии или посева после 10 месяцев лечения;

получающего лечение по IV режиму, отсутствует конверсия мокроты методом микроскопии за последние 12 месяцев;

получающего лечение по IV режиму, лечение невозможно завершить вследствие полной непереносимости ПТП;

получающего или завершившего лечение по ШЛУ ТБ, имеется не менее 2 положительных результатов из 7 посевов мокроты за последние 21 месяцев лечения или положительный результат в любом из трех последних посевов проведенных за данный период лечения;

получающего или завершившего лечение по ШЛУ ТБ, имеется не менее 2 положительных результатов из 7 посевов мокроты за последний 21 месяц лечения;

получающего лечение по ШЛУ ТБ, сохраняется бактериовыделение методами микроскопии или посева после 15 месяцев лечения;

получающего лечение по ШЛУ ТБ, у которого лечение невозможно завершить вследствие полной непереносимости ПТП;

4) умер - больной, умерший по любой причине во время лечения по IV режиму и ШЛУ ТБ;

5) нарушение режима - больной, прервавший лечение по IV режиму и ШЛУ ТБ на два и более месяцев;

6) переведен - больной, который выбыл из данной медицинской организации в другую, и результат его лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ неизвестен. Результат "переведен" выставляется только при наличии отрывного талона от ТБ-09 и документального подтверждения того, что больной взят на диспансерный учет принимающей стороной и продолжает лечение. Данный результат является промежуточным и по завершению полного курса лечения выставляется окончательный исход.

Индикаторами эффективности лечения ПТП второго ряда больных МЛУ ТБ являются: достижение конверсии мокроты методами микроскопии и посева на 12 месяце лечения у 85% случаев легочного туберкулеза с бактериовыделением, показателя терапевтического успеха - у 75% от всех случаев МЛУ ТБ.

17. Диспансерное наблюдение больных категории IV

218. Больные категории IV, получающие лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ, наблюдаются в IВ группе ДУ.

219. Больные категории IV, не подлежащие специфическому лечению, наблюдаются в IГ группе ДУ.

220. Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе, лечение ПТП не показано.

221. Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе, симптоматическое лечение, лечение осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии проводится в специализированных стационарах.

222. Больных категории IV, наблюдающихся по IГ группе, допускается наблюдать в амбулаторных условиях по заключению эпидемиолога Департамента по защите прав потребителей и врача-фтизиатра с учетом условий проживания (наличие отдельной жилплощади с естественной вентиляцией, отсутствие совместно проживающих детей и беременных женщин).

223. Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе ДУ, микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ проводится 1 раз в полгода.

224. Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе ДУ, общеклинические анализы, рентгенологическое исследование и другие виды инструментальных исследований проводятся по показаниям.

225. После завершения полного курса лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ, больные с исходами "вылечен" и "лечение завершено" переводятся во II группу ДУ, где наблюдаются в течение двух лет.

226. Больные категории IV нуждаются в социальной защите и поддержке.

227. Больные категории IV на протяжении всего курса (интенсивной и поддерживающей фаз) лечения имеют право на получение соответствующей группы инвалидности в установленные сроки.

228. Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

229. Питание больных, получающих лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ, осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал.

230. Хирургическое лечение больным туберкулезом с МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ проводится на фоне лечения по категории IV при стабилизации специфического процесса на интенсивной фазе лечения, по показаниям после консультации врача-фтизиохирурга. Консультация врача-фтизиохирурга до начала лечения и в процессе лечения показана всем больным ШЛУ ТБ, получающим специфическое лечение.

231. Профилактика побочных реакций ПТП осуществляется на протяжении всего курса лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ независимо от этапа лечения:

1) ежедневный прием глютаминовой кислоты в течение всего периода лечения циклосерином и периодическое профилактическое назначение витаминов группы "В";

2) препараты калия на фоне приема инъекционного ПТП второго ряда;

3) назначение гепатопротекторов и ферментов, улучшающих функцию желудочно-кишечного тракта по показаниям.

18. Лабораторная диагностика туберкулеза

232. Лабораторная служба представлена сетью лабораторий медицинских организаций и противотуберкулезной службы, подразделяющихся на три уровня в зависимости от выполняемых задач и функций:

1) I уровень – периферийные (районные) лаборатории в сети ПМСП и ПТО;

2) II уровень – областные /региональные лаборатории в ПТО;

3) III уровень - центральный - Национальная референс-лаборатория (далее – НРЛ) при Национальном центре проблем туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

233. Лаборатории I уровня представлены бактериоскопическими лабораториями и посевными пунктами. Основными функциями лабораторий районного уровня являются:

проведение микроскопии мазков;

посев на плотные среды Левенштейна-Йенсена;

участие в системе внешней оценки качества лабораторных исследований.

234. Лаборатории II уровня:

осуществляют все функции и обязанности лаборатории I уровня, дополнительно:

внешнюю оценку качества работы лабораторий I уровня;

подготовку кадров для лабораторий I уровня;

определяют годовую потребность в расходных материалах, реагентах, оборудования лабораторий I уровня;

культуральные исследования на плотных и жидких питательных средах;

определение ТЛЧ штаммов МБТ к ПТП на плотной и жидкой среде;

ускоренную диагностику туберкулеза с помощью молекулярно-генетических технологий (GenoType MTB®DR, Xpert MTB/RIF);

мониторинг бактериологических лабораторий I уровня.

235. Лаборатории III уровня осуществляют:

координацию деятельности лаборатории I и II уровней в соответствии с национальными и международными стандартами;

проведение бактериологических исследований;

обеспечение внешнего контроля качества лабораторной сети Республики Казахстан;

анализ отчетных данных о проведенных исследованиях;

формирование и обоснование списка необходимого лабораторного оборудования в соответствии со спецификациями;

взаимодействие с супранациональной референс-лабораторией по внешней оценке качества микробиологических исследований;

проведение научно-практических и операционных исследований;

экспертизу проектов по лабораторным исследованиям в туберкулезе;

предоставление экспертных заключений и внесение предложений в Министерство здравоохранения Республики Казахстан по вопросам совершенствования деятельности клинико-диагностических лабораторий в диагностике туберкулеза;

обучение лабораторных сотрудников;

контроль уровня квалификации персонала лабораторий ПТО (повышение квалификации, подготовка и переподготовка специалистов);

мониторинг бактериологических лабораторий I и II уровней;

регулярный сбор и анализ статистических данных лабораторных исследований, уровня распространенности лекарственной устойчивости штаммов МБТ, циркулирующих на территории Республики Казахстан;

экспертизу и разработку нормативных и методических документов, учетно-отчетных форм;

систематическое проведение и совершенствование методов внутри лабораторного контроля качества микробиологических исследований;

разработку, апробацию и внедрение новых методов лабораторной диагностики туберкулеза.

236. Лабораторное подтверждение диагноза туберкулез, в зависимости от периода времени с момента забора материала до поступления в лабораторию, категории и сроков лечения, проводится в соответствии с алгоритмами исследований в приложении 15 к настоящей Инструкции.

237. Алгоритм диагностики туберкулеза (легочная форма КУБ+) при поступлении мокроты до 4 суток после забора мокроты, включает следующее:

микроскопию мазка мокроты (3 порции);

если результаты микроскопии мокроты положительные, для тестирования выбирается порция, содержащая наибольшее количество КУБ. Посев материала проводится в 1 пробирку с плотной средой Левенштейна-Йенсена и 1 пробирку с жидкой средой (MGIT), одновременно проводится Geno Type®MTBDR plus или Xpert MTB/RIF (при отсутствии Geno Type®MTBDR plus). Дальнейшие шаги алгоритма проводятся в соответствии с приложением 15 к настоящей Инструкции "Диагностика (легочная форма с КУБ+); патологический материал < 4 дня", схема № 1.

238. Алгоритм диагностики туберкулеза (легочная форма КУБ-). Для тестирования выбирается качественный образец материала. Посев материала производится в 1 пробирку с плотной средой Левенштейна-Йенсена, 1 пробирку с жидкой средой (MGIT) и исследование на Xpert MTB/RIF. Дальнейшие шаги проводятся в соответствии с приложением 15 к настоящей Инструкции "Диагностика (легочная форма с КУБ-); патологический материал < 4 дня", схема № 3.

239. Алгоритм диагностики туберкулеза (легочная форма) при поступлении мокроты через 4 суток после забора мокроты, включает следующее:

микроскопию мазка мокроты (3 порции);

если результаты микроскопии мокроты положительные, выбирается порция, содержащая наибольшее количество КУБ. Проводится посев материала в 2 пробирки с плотной средой Левенштейна-Йенсена и одновременно исследование на Geno Type® MTBDR plus или Xpert MTB/RIF (при отсутствии Geno Type® MTBDR plus). Дальнейшие шаги проводятся в соответствии с приложением 15 к настоящей Инструкции "Диагностика (легочная форма с КУБ-); патологический материал > 4 дня", схема № 2;

если результаты микроскопии мокроты отрицательные, выбирается наиболее качественный образец для тестирования. Посев материала проводится в 1 пробирку с плотной средой Левенштейна-Йенсена и исследование на Xpert MTB/RIF. Дальнейшие шаги проводятся в соответствии с приложением 15 к настоящей Инструкции "Диагностика (легочная форма с КУБ-); патологический материал > 4 дня", схема № 4.

240. Алгоритм диагностики туберкулеза (внелегочная форма) при поступлении материала до 4 суток после забора материала включает:

микроскопию мазка;

посев материала в 1 пробирку с плотной средой Левенштейна-Йенсена и 1 пробирку с жидкой средой (MGIT), одновременно проводится Xpert MTB/RIF. Дальнейшие шаги алгоритма проводятся в соответствии с приложением 15 к настоящей Инструкции "Диагностика внелегочных больных", схема № 5.

241. Алгоритм диагностики туберкулеза (внелегочная форма) при поступлении материала более 4 суток после забора включает:

микроскопию мазка;

посев материала в 2 пробирки с плотной средой Левенштейна-Йенсена и одновременно исследование на Xpert MTB/RIF. Дальнейшие шаги проводятся в соответствии с приложением 15 к настоящей Инструкции "Диагностика внелегочных больных", схема № 5.

242. Алгоритм при контроле химиотерапии у больных I, II, IV категории проводится в соответствии с приложением 15 к настоящей Инструкции "Контроль химиотерапии 1 категории", схем № 6,7,8.

243. Методика проведения микроскопических исследований осуществляется в соответствии с приложением 16 к настоящей Инструкции.

244. Проведение культуральных методов диагностики туберкулеза в ПТО осуществляется в соответствии с приложением 17 к настоящей Инструкции.

245. Проведение культуральных методов диагностики туберкулеза на автоматизированной системе BАСТЕС MGIT-960 с использованием жидких сред в лабораториях ПТО осуществляется в соответствии с приложением 18 к настоящей Инструкции.

246. Проведение молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза и определения лекарственной чувствительности (Geno Type ®MTBDR, Xpert MTB/RIF) осуществляется в соответствии с приложением 19 к настоящей Инструкции.

247. Контроль качества микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий осуществляется в соответствии с приложением 20 к настоящей Инструкции.

Приложение 1 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Сбор мокроты и доставка в лабораторию для исследования

1. Забор мокроты проводится во всех медицинских организациях. Если в данном учреждении не проводятся бактериоскопические исследования на выявление КУБ, собранная мокрота доставляется в лабораторию.

2. Мокрота доставляется в базовую бактериоскопическую лабораторию для проведения исследования. Мокрота для отправки в лабораторию собирается в специальные контейнеры, объемом 50,0 мл, с широким горлышком не менее 35 мм в диаметре, прозрачные, позволяющие контролировать объем и качество собранного материала, с герметически завинчивающимися крышками. Маркировка проводится только на боковой поверхности контейнера. Отмечается Ф.И.О. пациента и номер образца. Одна форма ТБ-05 заполняется на все 3 (с целью диагностики) или на 2 (с целью контроля химиотерапии) образца мокроты.

3. Контейнеры с мокротой устанавливаются в маркированный металлический бикс для транспортировки мокроты в лабораторию. Собранная мокрота доставляется в лабораторию на бактериоскопическое исследование в течение суток, допускается хранение в медицинской организации до 7 дней в холодильнике. Мокрота для проведения бактериологического исследования хранится в холодильнике не более 3 суток.

4. Контейнеры с мокротой должны быть надежно упакованы для предупреждения вытекания патологического материала. При транспортировке термосумки с холодоэлементами хранятся в прохладном месте, вдали от прямых солнечных лучей.

5. Транспортировка мокроты в лабораторию должна осуществляться на санитарном транспорте медицинской организации в сопровождении медицинского работника. Бланки направлений на лабораторное исследование должны находиться отдельно от контейнеров с материалом. К термосумкам должен быть подготовлен сопроводительный документ, в котором приводятся сведения о пациентах и пробах. Количество контейнеров в ней должно соответствовать количеству фамилий в списке. Идентификационный номер на каждом контейнере должен соответствовать идентификационному номеру в списке.

6. В сопровождающий список должны быть включены дата отправки и название медицинской организации.

7. При приеме в лаборатории входящих образцов мокроты необходимо:

1) проверить доставленный бикс на наличие признаков утечки;

2) дезинфицировать внешнюю поверхность бикса;

3) осторожно открыть и тщательно проверить контейнеры на наличие трещин или повреждений;

4) дезинфицировать внутреннюю поверхность бикса.

8. При недостаточном объеме мокроты (менее 3-5 мл), поврежденных контейнерах и нарушениях правил транспортировки, образцы для исследования не принимаются.

Приложение 2 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Диагностический алгоритм обследования больного на туберкулез

Приложение 3 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Памятка для больного туберкулезом, находящегося на амбулаторном
лечении.

Как себя вести после того, как Вы выписались из стационара?

- Вернувшись домой, не забывайте, что Вы еще продолжаете болеть! Есть множество факторов, такие как – плохое питание, частые простудные заболевания, быстрая утомляемость, вредные привычки (алкоголь, курение), которые могут привести к повторному заболеванию туберкулезом.

- Не забывайте вовремя принимать противотуберкулезные препараты, ни в коем случае не прерывайте лечение.

- Помните, что нужно своевременно приходить на осмотр к лечащему врачу и сдавать необходимые анализы (анализ мокроты, анализ крови и мочи) и проходить рентген-обследование.

- При возникновении кашля или обнаружении других симптомов туберкулеза (слабость, снижение веса, повышение температуры, ночная потливость) больному получающему лечение на амбулаторном этапе, либо после завершения лечения, необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

- Знайте - что лечение и обследование проводится бесплатно!

Прием препаратов должен осуществляться только под непосредственным

наблюдением медицинских сотрудников!

Это не значит, что Вам не доверяют, но все сделано для того, чтобы:

- пациенты не забывали вовремя принимать противотуберкулезные препараты;

- лечение проводилось правильно и без перерывов, а также принесло положительный результат;

- своевременно предотвратить или устранить побочное действие противотуберкулезных препаратов;

- для предотвращения возникновения устойчивости к получаемым препаратам;

- предотвратить переход болезни в неизлечимую форму.

Какие правила должен соблюдать в быту больной?

- При кашле, особенно в общественных местах, прикрывайте рот.

- Не плюйте на землю, пол или в окно. Собирайте мокроту в специально предназначенную для этих целей посуду.

- Не разбрасывайте использованные медицинские маски.

- Проветривайте свою комнату 3-4 раза в день

Что необходимо делать больному для получения максимального эффекта

лечения?

- Вовремя принимать все предписанные врачом препараты.

- Питание должно быть сбалансированным и полноценным (мясо, овощи, молочные и кисломолочные продукты, фрукты и т.д.).

- Очень полезно проводить время на свежем воздухе и делать дыхательную гимнастику.

- На сон и отдых должно выделяться достаточное время (8-10 часов).

- Ни в коем случае самостоятельно не прерывать лечение по какой-либо причине, нужно довести курс лечения до конца.

Помните: при соблюдении режима лечения туберкулез излечим!

Приложение 4 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Лекарственные формы и дозировки противотуберкулезных препаратов
первого ряда

Наименование препарата	Лекарственная форма	Содержание активного вещества
Изониазид	Таблетка, раствор для инъекций, сироп	100 мг, 300 мг, 500 мг, 4000 мг
Рифампицин	Таблетка, капсула, раствор для инъекций	150 мг, 300 мг
Пиразинамид	Таблетка	400 мг, 500мг
Этамбутол	Таблетка, раствор для инъекций,	100мг, 400мг, 1000 мг, 2000 мг
Стрептомицин	Порошок для инъекций	1000мг

Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными
дозами (далее – КПФД)

Наименование препарата	Лекарственная форма	Содержание активных веществ (в мг) для приема:
		ежедневно	3 раза в неделю
Изониазид + Рифампицин	Таблетка	75 + 150 150 + 300	150 + 150
Изониазид + Этамбутол	Таблетка	150 + 400	-
Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид	Таблетка	75 + 150 + 400
Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол	Таблетка	75 + 150 + 400 + 275	-

Стандартные схемы лечения

Категория	Интенсивная фаза	Поддерживающая фаза
I	2-4 HRZE(S) Стрептомицин используется в течение 2 месяцев	4 (7) H3R3 или 4 (7) HR или 4(7) HRЕ*
II	3-5 HRZES Стрептомицин используется в течение 2 месяцев	5 H3R3Е3 или 5 HRЕ

Примечание: цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Нижний индекс цифры указывает на число доз ПТП в неделю. Если после буквы нет цифры, это означает, что больному необходимо принимать ПТП ежедневно. Альтернативный ПТП обозначен в скобках.

*Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду.

Приложение 5 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых

Название препарата	Вес (кг)
	30-39	40-54	55-70	более 70
Интенсивная фаза - ежедневный прием
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Пиразинамид	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг
Этамбутол	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
Стрептомицин (1 гр.)	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг
Поддерживающая фаза – ежедневный прием
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин 150мг	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Этамбутол 400мг	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю
Изониазид	300 мг	600 мг	600 мг	700 мг
Рифампицин 150мг	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Этамбутол 400мг	1200 мг	1600 мг	2400 мг	2400 мг

Примечание: максимальная суточная доза Рифампицина в КПФД – 750 мг.

Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов
пациентов

Весовой диапазон (кг)	Интенсивная фаза		Поддерживающая фаза
	2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения		4-5 месяцев в зависимости от категории лечения
	Ежедневно	Ежедневно	Ежедневно	Три раза в неделю
	RHZE 150мг+75мг+ 400мг+275мг	RHZ 150мг+75мг +400мг	RH 150мг+75мг	RH 150мг+150мг
	Количество таблеток при назначении КПФД
30-37	2	2	2	2
38-54	3	3	3	3
55-70	4	4	4	4
71 и более	5	5	5	5

Допустимые колебания суточных доз (предельно допустимые границы) у взрослых при ежедневном приеме: изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг, при интермиттирующем режиме: изониазид – 8-12 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 30-40 мг/кг, этамбутол – 25-35 мг/кг.

Приложение 6 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Стандартные схемы и суточные дозы противотуберкулезных
препаратов при лечении туберкулеза у детей до 18 лет
однокомпонентными противотуберкулезными препаратами
в режиме I и II категории
Стандартные схемы лечения ПТП первого ряда

Категория	Интенсивная фаза	Поддерживающая фаза
I	2-4 HRZE	4 HR или 4 HRЕ*
II	3-5 HRZE2S	5 HRE

Стандартные схемы лечения ПТП первого ряда
для больных милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом и
костно-суставным туберкулезом

Категория	Интенсивная фаза	Поддерживающая фаза
I	4 HRZE или 2HRZS/2HRZE*	8HR или 8HRЕ **
II	5 HRZE2S	7HRE

Примечание: цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Один месяц лечения означает прием 30 доз.

*Данная схема лечения назначается при туберкулезном менингите, причем стрептомицин (S) только в течение первых 2-х месяцев.

**Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду.

Лекарственные формы и дозировки противотуберкулезных
препаратов первого ряда

Наименование препарата	Лекарственная форма	Содержание активного вещества
Изониазид	Таблетка, раствор для инъекций, сироп	100 мг, 300 мг, 500 мг, 4000 мг
Рифампицин	Капсула, таблетка, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного введения	150мг, 300мг
Пиразинамид	Таблетка	400 мг, 500 мг
Этамбутол	Таблетка, раствор для инъекций	100 мг, 400 мг, 500 мг/3 мл, 1000 мг, 2000 мг
Стрептомицин	Порошок для приготовления раствора	1000 мг

Расчет и допустимые колебания суточных доз противотуберкулезных
препаратов первого ряда для детей весом 5-30 кг

Препараты	Расчет дозы суточной дозы в мг/кг веса	Допустимые колебания суточной дозы в мг/кг веса	Максимальная суточная доза (в мг)
Рифампицин	15	10-20	600
Изониазид	10	10-15	300
Пиразинамид	35	30-40	2000
Этамбутол	20	15-25	1200

Суточные дозы противотуберкулезных препаратов при лечении
туберкулеза у детей до 18 лет однокомпонентными
противотуберкулезными препаратами в режиме
I и II категории весом 5-30 кг

Название препарата	Вес (кг)
	5-10	11-20	21-30
Интенсивная фаза – ежедневный прием
Изониазид	50 - 100мг	100 - 200 мг	200 - 300мг
Рифампицин	75 - 150мг	150 - 300 мг	225 - 450 мг
Пиразинамид	175 - 350 мг	385 - 700 мг	735 - 1000 мг
Этамбутол	100 - 200мг	200 - 400 мг	400 - 600 мг
Поддерживающая фаза – ежедневный прием
Изониазид	50 - 100мг	100 - 200 мг	200 - 300мг
Рифампицин	75 - 150мг	150 - 300 мг	225 - 450 мг
Этамбутол	100 - 200мг	200 - 400 мг	400 - 600 мг

Примечание: Дозировки препаратов детям весом до 5 кг. рассчитываются в мг/кг/сутки.

Комбинированные противотуберкулезные препараты
с фиксированными дозами

Наименование препарата	Лекарственная форма	Содержание активного вещества (в мг) для приема
		ежедневно
Рифампицин +Изониазид +Пиразинамид+Этамбутол	Таблетка, покрытая пленочной оболочкой	150+75+400+275
Рифампицин +Изониазид +Пиразинамид	Таблетка, покрытая пленочной оболочкой	60+30+150
Рифампицин +Изониазид +Этамбутол	Таблетка, покрытая пленочной оболочкой	150+75+275
Рифампицин +Изониазид	Таблетка, покрытая пленочной оболочкой	60+30
Рифампицин +Изониазид	Таблетка, покрытая пленочной оболочкой	150+75
Рифампицин +Изониазид	Таблетка, покрытая пленочной оболочкой	60+60
Рифампицин +Изониазид	Таблетка, покрытая пленочной оболочкой	150+150

Схемы лечения и рекомендуемые суточные дозы
противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза у детей
до 18 лет 2 и 3-х компонентными КПФД в режиме I категории
весом 5 - 20 кг

Весовые категории (кг)	количество таблеток (мг)
	интенсивная фаза			поддерживающая фаза
	RHZ 60+30+150	RH 60+60	E 100	RH 60+30	RH 60+60	*E 100
5-7	1	1	1	1	1	1
8-14	2	1	2	2	1	2
15-20	3	2	3	3	2	3

* при монорезистентности к H, дополнительно назначается E (100мг)

Схемы лечения и рекомендуемые суточные дозы
противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза у детей
до 18 лет 2 и 4-х компонентными КПФД в режиме I категории весом
21-30 кг

Весовая категория (кг)	Количество таблеток (мг)
	интенсивная фаза		поддерживающая фаза
	RHZE (150мг+75мг+ 400мг+275мг)	RH 60+60	RH 150+75	RH 60+60	*E 400
21-30	2	2	2	2	1

* при монорезистентности к H, дополнительно назначается E (400мг)

Схемы лечения и рекомендуемые суточные дозы
противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза
у детей до 18 лет 2 и 3-х компонентными КПФД в режиме
II категории для детей весом 5-20 кг

Весовые категории (кг)	Количество таблеток (мг)
	интенсивная фаза			поддерживающая фаза
	RHZ 60+30+150	RH 60+60	E 100	RH 60+30	RH 60+60	E 100
5-7	1	1	1	1	1	1
8-14	2	1	2	2	1	2
15-20	3	2	3	3	2	3

*В течение первых 2-х месяцев интенсивной фазы лечения назначается стрептомицин.

Схемы лечения и рекомендуемые суточные дозы
противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза у детей
до 18 лет 2 и 4-х компонентными КПФД в режиме II
категории для детей весом 21-30 кг

Весовая категория (кг)	Количество таблеток (мг)
	интенсивная фаза		поддерживающая фаза
	RHZE (150мг+75мг+ 400мг+275мг)	RH 60/60	RH 150+75	RH 60/60	E 400
21-30	2	2	2	2	1

*В течение первых 2-х месяцев интенсивной фазы лечения назначается стрептомицин

Примечания:

1) для лечения детей весом от 5 кг до 20 кг, используются следующие КПФД (растворимые):

- в интенсивной фазе:

Рифампицин+ изониазид + пиразинамид (60+30+150) и

Рифампицин+ изониазид (60мг+60мг)

- в поддерживающей фазе:

Рифампицин+ изониазид (60мг+60мг) и

Рифампицин+ изониазид (60мг+30 мг)

* при монорезистентности к H, дополнительно назначается E (100мг)

2) для лечения детей весом от 21кг до 30кг, используются следующие КПФД (нерастворимые 4-х компонентные препараты, которые могут проглотить дети более старшего возраста):

- в интенсивной фазе:

Рифампицин+ изониазид + пиразинамид + этамбутол

(150мг+75мг + 400 + 275) и

Рифампицин+ изониазид (60мг+60мг)

- в поддерживающей фазе:

Рифампицин+ изониазид (60мг+60мг)

Рифампицин+ изониазид (150мг+75 мг) таблетка, покрытая пленочной оболочкой

* при монорезистентности к H, дополнительно назначается E (400мг)

3) для лечения детей весом до 5 кг используются монопрепараты.

Детям до 18 лет весом более 30 кг суточная доза противотуберкулезных препаратов первого ряда назначается из расчета мг/кг/сутки в пределах максимально допустимых суточных доз.

Приложение 7 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Меры, предпринимаемые при прерывании противотуберкулезной
терапии

1. Перерыв менее 1 месяца
Найти больного. Выяснить и устранить причину прекращения лечения. Продолжить лечение и продлить его, чтобы компенсировать пропущенные дозы ПТП.
2. Перерыв от 1 до 2 месяцев
Первоначальные действия			Последующие действия
1) Найти больного; 2) выяснить и устранить причину прекращения лечения; 3) микроскопия мазка мокроты 2-х кратно; 4) продолжить лечение до получения результатов БСМ	Результат микроскопии мазка мокроты отрицательный или у больного внелегочный туберкулез		Продолжить лечение и продлить его, чтобы компенсировать пропущенные дозы ПТП
	Получен не менее 1 положительного результата БСМ		Исследовать мокроту культуральными методами с постановкой ТЛЧ. Продолжить ранее назначенный режим лечения до получения результатов ТЛЧ. Дальнейшая тактика зависит от результатов ТЛЧ и решения ЦВКК.
3. Перерыв 2 и более месяцев
1) Найти больного; 2) выяснить и устранить причину прекращения лечения; 3) микроскопия мазка мокроты 3-х кратно; 4) не начинать лечение до получения результатов БСМ	Результат микроскопии мазка мокроты отрицательный или у больного внелегочный туберкулез	Решение принимает ЦВКК: Если нет данных ТЛЧ или лабораторного подтвержденного МЛУ ТБ, то исследовать мокроту или другой биологический материал на ТЛЧ, перерегистрировать больного во II категорию под типом "Другие" и начать лечение с интенсивной фазы (далее – ИФ) II категории;
		Если в период прерывания лечения получено лабораторное подтверждение МЛУ ТБ, то перерегистрировать больного под типом "Другие" в категорию IV и начать лечение ПВР
	Получено не менее 1 положительного результата БСМ	Если нет данных ТЛЧ или лабораторного подтвержденного МЛУ ТБ, то исследовать мокроту на ТЛЧ, перерегистрировать больного во II категорию под типом "ЛПП" (лечение после перерыва) и начать лечение с ИФ II категории
		Если в период прерывания лечения получено лабораторное подтверждение МЛУ ТБ, то перерегистрировать больного под типом "ЛПП" в категорию IV и начать лечение ПВР.

Приложение 8 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Учетные формы документации по туберкулезу

1. Учетные формы документации по туберкулезу утвержденные приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан под № 6697):

1) 089/у – извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания заполняется на всех впервые выявленных больных туберкулезом (вновь зарегистрированных) в отчетном году после установления диагноза туберкулеза на ЦВКК.

2) 058/у – учет бактериовыделителей на основании "экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку". Срок представления экстренного извещения – в течение суток с момента установления бактериовыделения.

3) ТБ 01/у – медицинская карта больного туберкулезом, заполняется на каждый случай лечения больного туберкулезом, а также при перерегистрации на курс повторного лечения, по месту его проживания, районным врачом-фтизиатром, либо врачом-фтизиатром стационара после постановки диагноза "туберкулез" или после принятии решения о присвоении другого типа больного туберкулезом на ЦВКК. Данная карта предназначена для регистрации информации о больном на протяжении всего курса химиотерапии и является входным документом в портал "Национальный регистр больных туберкулезом". При выписке больного из стационара карта ТБ 01 выдается на руки больному и передается в организации ПМСП или ПТО, где больной получает поддерживающую фазу лечения. По окончании курса химиотерапии карта ТБ 01 передается в районную ПТО.

4) ТБ 01/у – категория IV – медицинская карта больного туберкулезом категории IV.

5) ТБ 03/у – журнал регистрации туберкулеза в области (город, район). Данный журнал ведется в ПТО, где больной взят на диспансерный учет, лечение и наблюдение. Левая часть журнала заполняется до лечения, правая часть – на основании медицинской карты больного формы ТБ 01. Данные журнала ежемесячно сверяются с лабораторным регистрационным журналом – форма ТБ 04 (ПМСП) / ТБ 17 (ПТО) и данными уполномоченного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия по учету инфекционных заболеваний (форма ТБ 02 – дополнение к форме №1 "Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях"). В случае неблагоприятного исхода необходимо провести перерегистрацию больного и вновь занести в журнал ТБ 03.

6) ТБ 04/у – лабораторный регистрационный журнал бактериоскопических исследований (ведется в лаборатории ПМСП).

7) ТБ 09/у – направление на перевод больного туберкулезом. Для передачи больного туберкулезом из одной медицинской организации в другую для продолжения лечения/наблюдения.

8) ТБ 11/у – журнал регистрации больных туберкулезом категории IV. Данный журнал ведется областными и районными ПТО для регистрации больных с лекарственной устойчивостью и больных переведенных в категорию IV.

9) ТБ 12/у – журнал регистрации ПТП.

10) ТБ 14/у – информированное согласие больного на лечение.

11) ТБ 15/у – журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез.

12) ТБ 16/у – карта диспансерного наблюдения за контингентом.

13) ТБ 19/у – стеллажная карта ПТП.

14) ТБ 20/у – накладная.

Приложение 9 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Диспансерное наблюдение больных туберкулезом
(характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые
мероприятия и результаты)

Группа	Характеристика	Сроки наблюдения	Мероприятия	Результаты
Нулевая группа (0) - диагностическая
0	Лица с сомнительной активностью туберкулезного процесса Дети, нуждающиеся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности и в дифференциальной диагностике, не состоящие на диспансерном учете в ПТО.	6 месяцев	Лабораторные (общий анализ мочи (далее – ОАМ), общий анализ крови (далее – ОАК), микроскопия и посев мокроты на МБТ) клинико-рентгенологические при взятии и снятии с ДУ. Инструментальные и другие методы исследования (по показаниям). Туберкулинодиагностика, "ДИАСКИНТЕСТ®" у детей и подростков при взятии и снятии с ДУ. ПТП не используются.	Снятие с учета. При обнаружении активного туберкулеза перевод в группу: 1) I А - если новый случай; 2) I Б или I В – если повторный случай. 3) При установлении инфекционной этиологии туберкулиновой пробы переводится в группу III Б (дети).
Первая группа (I) – активный туберкулез
I А	Новые случаи ТБ	В течение всего курса лечения	1) ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (далее – БАК) – ежемесячно на ИФ, в середине и в конце поддерживающей фазы лечения, по показаниям – чаще. 2) Бактериоскопия и посев на плотных средах 3-х кратно, Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®, ВACTEC – однократно до начала химиотерапии. 3) Бактериоскопия 2-х кратно: через 2 месяца интенсивной фазы, в конце 3 и 4 месяца лечения при отсутствии конверсии мазка. 4) Бактериоскопия 2-х кратно в середине и в конце поддерживающей фазы лечения больным с исходно положительным мазком. 5) Посев на плотных средах 2-х кратно с постановкой ТЛЧ через 3 месяца лечения при отсутствии конверсии мазка. 6) Рентгено-томография до начала химиотерапии, в процессе лечения с интервалом 2-3 месяца (по показаниям - чаще). 7) Проба Манту 2ТЕ ("ДИАСКИНТЕСТ®") до начала химиотерапии (детям), в последующем – по показаниям. Стандартные режимы лечения, в режиме категории I.	Перевод в группу: 1) II – при исходе лечения "вылечен" или "лечение завершено"; 2) I Б – при исходе "неудача лечения" с сохраненной чувствительностью; 3) I В – при установлении устойчивости к R или при исходе "неудача лечения" с полирезистентностью При исходе "нарушение режима" больной снимается с диспансерного учета ПТО в течение 1 года на основании документов из территориальных органов МВД, подтверждающих безрезультативность его поиска.
I Б	Повторные случаи ТБ		1) ОАК, ОАМ, БАК – ежемесячно на ИФ, в середине и в конце поддерживающей фазы лечения, по показаниям – чаще. 2) Бактериоскопия и посев на плотных средах 3-х кратно, Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®, ВACTEC – однократно до начала химиотерапии. 2) Бактериоскопия 2-х кратно: через 3 месяца интенсивной фазы, в конце 4 и 5 месяца лечения при отсутствии конверсии мазка. 3) Бактериоскопия 2-х кратно в середине и в конце поддерживающей фазы лечения больным с исходно положительным мазком. 4) Посев на плотных средах 2-х кратно с постановкой ТЛЧ через 4 месяца лечения при отсутствии конверсии мазка. 5) Рентгено-томография до начала химиотерапии, в процессе лечения с интервалом 2-3 месяца (по показаниям – чаще). 6) Проба Манту 2ТЕ ("ДИАСКИНТЕСТ®") до начала химиотерапии (детям), в последующем – по показаниям. Стандартные режимы лечения, в режиме категории II.	Перевод в группу: 1) II – при исходе лечения "вылечен" или "лечение завершено"; 2) I В – при установлении устойчивости к R или при исходе "неудача лечения"; При исходе "нарушение режима" больной снимается с диспансерного учета ПТО в течение 1 года на основании документов из территориальных органов МВД, подтверждающих безрезультативность его поиска.
I В	Случаи ЛУ ТБ получающие лечение в режиме категория IV		Стандартные режимы лечения в режиме категории IV 1) ОАК, ОАМ, БАК – ежемесячно на ИФ, в ПФ лечения - ежеквартально, по показаниям – чаще. 2) Бактериоскопия и посев на плотных средах 3-х кратно, Geno Type MTBDR®sl, ВACTEC – однократно до начала химиотерапии. 3) Бактериоскопия и посев (Левенштейна - Йенсена) 2-х кратно ежемесячно в течение интенсивной фазы, ежеквартально – на поддерживающей фазе лечения. 4) Посев на плотных средах и ВACTEC с постановкой ТЛЧ на ПВР до начала химиотерапии и при сохранении бактериовыделения на 4 месяце ИФ лечения. 5) Рентгено-томография до начала химиотерапии, в процессе лечения с интервалом 2-3 месяца (по показаниям чаще). 6) Проба Манту 2ТЕ ("ДИАСКИНТЕСТ®") до начала химиотерапии (детям), в динамике по показаниям.	Перевод в группу: 1) II – при исходе "вылечен" или "лечение завершено"; 2) I Г – при исходе "неудача лечения"; При исходе "нарушение режима" больной снимается с диспансерного учета ПТО в течение 1 года на основании документов из территориальных органов МВД, подтверждающих безрезультативность его поиска. Решение о повторном взятии на учет по 1В гр. ДУ больных, ранее нарушивших режим, принимает ЦВКК
I Г	Больные с активным туберкулезом, не подлежащие специфическому лечению	До прекращения бактериовыделения или определениядругой тактики ведения	1) ОАК, ОАМ, БАК – 1 раз в полгода, по показаниям – чаще. 2) 2-х кратно микроскопия и посев на плотные среды и рентгенологические – 1 раз в полгода.	Перевод в группу: 1) I В – при назначении эффективной схемы лечения с новыми ПТП; 2) II – до получения отрицательных результатов посева на плотных средах в течение последних 2 лет.
Вторая группа (II) – неактивный туберкулез
II	Лица неактивным ТБ имеющие исход лечения "вылечен" или "лечение завершено"	1 год – с малыми остаточными изменениями (МОИ)	Обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография). Дополнительные методы обследования по показаниям.	Снятие с учета.
		2 года – с большими остаточными изменениями (БОИ)
Третья группа (III) - лица с повышенным риском заболевания туберкулезом
III А	Контакт с больным туберкулезом.	Весь период контакта и 1 год после эффективной химиотерапии больного	Обследование 2 раза в год (лабораторные, клинико-рентгенологические) Детям и подросткам проба Манту 2ТЕ, "ДИАСКИНТЕСТ®". Лицам с отрицательной пробой Манту 2 ТЕ при первичном обследовании, проба повторяется через 8-10 недель. Дополнительные методы диагностики по показаниям.	Снятие с учета. Перевод в группу I А - при выявлении активного туберкулеза.
	Дети и подростки в контакте с больными активной формой туберкулеза, независимо от бактериовыделения
	Из ранее неизвестных очагов смерти от туберкулеза.	1 год
III Б	Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые установленное	1 год	При взятии и снятии с учета ОАМ, ОАК, Проба Манту 2ТЕ, "ДИАСКИНТЕСТ®" и рентгенологическое обследование. Микроскопия мокроты по показаниям. Режим химиопрофилактики – согласно приказу.
III В	Побочные реакции на введение вакцины БЦЖ.

Приложение 10 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

ПАМЯТКА РОДИТЕЛЯМ
ПРИВИВКА БЦЖ

Вакцинация БЦЖ – это прививка, направленная на создание противотуберкулезного иммунитета в организме новорожденного.

Не вакцинированный БЦЖ ребенок, при контакте с больным заболевает туберкулезом сразу. При этом быстро развиваются тяжелые формы туберкулеза (туберкулезный менингит и диссеминированный туберкулез легких), которые приводят к смерти.

Вакцинация БЦЖ новорожденным проводится в первые 4 дня жизни в условиях родильных домов, при отсутствии медицинских противопоказаний.

После вакцинации БЦЖ мама ребенка должна следить за местом прививки БЦЖ и при появлении инфильтрата сразу предупредить участкового врача. В дальнейшем врач наблюдает за течением местной вакцинальной реакции и за периферическими лимфатическими узлами, которые участвуют в формировании противотуберкулезного иммунитета у ребенка.

Прививки БЦЖ переносятся новорожденными удовлетворительно.

Члены семьи и люди из близкого окружения, куда выписывается не вакцинированный БЦЖ новорожденный, должны обследоваться на туберкулез. Родители детей, не вакцинированных БЦЖ при рождении, не должны допускать контакта с посторонними лицами для профилактики туберкулеза и других инфекционных заболеваний.

Дети, не вакцинированные БЦЖ в родильных отделениях, прививаются сразу после снятия медицинских отводов в условиях поликлиник: в возрасте до 2 месяцев без предварительной пробы Манту; старше – при отрицательном результате пробы Манту 2ТЕ.

Вакцинация БЦЖ защищает ребенка от туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза легких, а в случае заражения развиваются легкие формы туберкулеза, которые при соответствующем лечении имеют благоприятные исходы.

ответственность родителей за здоровье детей и обязательная профилактическая прививка против туберкулеза регламентированы нижеперечисленными нормативно-правовыми актами Республики Казахстан:

Кодекс "О здоровье народа и системе здравоохранения", статья 156 "Проведение профилактических прививок" - Граждане РК обязаны получать профилактические прививки против инфекционных заболеваний;

Уголовный кодекс РК, статья 138 "По обеспечению безопасности жизни и здоровья ребенка";

Закон РК "О правах ребенка в РК", статья 8, пункт 1 - "Каждый ребенок имеет право на охрану здоровья".

Приложение 11 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Поствакцинальные осложнения БЦЖ:
диагностика, лечение, диспансерное наблюдение

1. Причины развития поствакцинальных осложнений:

1) нарушение техники введения вакцины;

2) измененная (аллергическая) настроенность организма;

3) повышенная реактогенность вакцины;

4) генетические особенности реагирования;

5) отягощенный постнатальный период.

2. Классификация поствакцинальных осложнений БЦЖ

Специфические	Неспецифические
Местные	Местные	Общие
1) подкожные холодные абсцессы 2) язвы (более 10мм) 3) лимфадениты (20 мм и более) 4) оститы	1) келоидный рубец 2) фликтенулезный кератоконъюнктивит (ФКК)	1) узловатая эритема 2) экзема 3) эпителиоидные кисты 4) гранулемы, сыпь, лишай, паракератоз 5) реакция гиперчувствительности организма 6) анафилактическая реакция

3. Диагностика поствакцинальных осложнений БЦЖ

Поствакцинальные лимфадениты – это увеличение регионарных к месту введения вакцины лимфатических узлов, чаще подмышечных, иногда над- или подключичных, еще реже шейных, подчелюстных, подбородочных и межмышечных. Возможно одновременное или последовательное поражение нескольких лимфатических узлов одной или нескольких групп. Поствакцинальные лимфадениты встречаются, в основном, у первично вакцинированных детей, появляются через 2-3 месяца, в ряде случаев при одновременном наличии холодных абсцессов. Увеличение лимфатических узлов в пределах 10-15 мм считается пограничным состоянием, при котором необходима дифференциальная диагностика между нормальной реакцией лимфоидной системы и осложнением БЦЖ, требующим наблюдения в динамике.

Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса (инфильтрация, казеозный некроз, кальцинация). В ряде случаев возможно размягчение лимфатических узлов и появление флюктуации с последующим абсцедированием и образованием свища, через который выделяется гной без запаха.

Для поствакцинальных лимфаденитов характерно:

увеличение лимфатических узлов с 20 мм и более;

наличие казеоза в увеличенных лимфатических узлах независимо от размера;

консистенция – вначале мягкая, эластическая, позже – плотная;

безболезненная пальпация лимфатических узлов;

отсутствие изменений кожи в ранней стадии, в последующем кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, лимфоузел спаивается с кожей. В дальнейшем возможно абсцедирование лимфоузла, прорыв казеозных масс наружу и образование свища с умеренным или обильным отделяемым без запаха;

отсутствие выраженных изменений в общем состоянии и самочувствии ребенка;

отсутствие контакта с больным туберкулезом.

Подкожные холодные абсцессы характеризуются образованием абсцесса, который протекает без местной температурной реакции. Развитие подкожного холодного абсцесса связано с нарушением техники введения БЦЖ, попаданием вакцины под кожу.

Подкожные холодные абсцессы клинически проявляются:

опухолевидным образованием с последующим изменением цвета кожи над ним;

безболезненной пальпацией, в центре которой определяется флюктуация;

иногда реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов;

при попадании вакцины частично внутрикожно сопровождаются развитием нормальной поствакцинальной реакций на месте введения БЦЖ;

изъязвлением (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия);

возникновением через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации).

Возможно в течение 2-3 месяцев самостоятельное рассасывание или размягчение абсцесса, выделение гноя, образование язвы, а при заживлении – образование втянутого звездчатого рубца.

Поверхностная язва – дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины. Появление язвы чаще всего обусловлено высокой реактогенностью прививочного материала, либо его передозировкой.

Поверхностная язва характеризуется:

размерами от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым);

появляется через 2-3 недели после ревакцинации и наблюдается у лиц с особой реактогенностью кожи, склонностью к различным высыпаниям, часто аллергического характера.

Келоидный рубец – это опухолевидное образование размером более 10 мм в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи. Первичная вакцинация крайне редко вызывает появление келоидных рубцов. Предрасполагающими факторами, способствующими развитию келоидов, являются: длительно (более 6 месяцев) незаживающая местная реакция, нарушение в выборе места введения вакцины БЦЖ (верхняя треть плеча), а также гормональная перестройка организма.

В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид характеризуется:

плотностью, иногда хрящевидной консистенцией;

наличием капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре;

округлой, эллипсовидной, иногда звездчатой формой рубца;

гладкой, глянцевой поверхностью;

окраской – от бледно-розовой, интенсивно-розовой с синюшным оттенком до коричневой;

сопровождается зудом в его области, к которому нередко присоединяются болевые ощущения.

Развивается чаще всего у лиц, со склонностью к образованию келоидного рубца в ответ на любое ранение кожных покровов. Келоиды величиной 1 см без признаков роста в течение года лечению не подлежат.

Хирургическое лечение келоидов противопоказано.

Поражение костной системы (оститы) – редкое позднее осложнение вакцинации БЦЖ у новорожденных. БЦЖ оститы появляются в сроки до 5 лет.

Диагноз остита основывается на четырех основных признаках:

- положительные туберкулиновые реакции, отрицательный -"ДИАСКИНТЕСТ®";

типичная рентгенологическая картина – очаг остеолиза, окруженный склеротической каймой, редко наблюдается периостальная реакция;

при исследовании биопсийного материала обнаруживаются эпителиодноклеточный гранулематозный остеомиелит;

микробиологическая идентификация бычьего штамма МБТ.

Критериями, позволяющими предположить поствакцинальную этиологию процесса, являются:

возраст ребенка до 5 лет;

ограниченность очага поражения;

локализация остита может быть различной, но чаще всего поражаются кости нижних конечностей;

припухлость соответствующего сустава, сглаженность контуров;

ригидность и атрофия мышц конечности;

нарастающая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке;

ограничение объема движений;

возможен выпот в полость сустава (определяется по наличию флюктуации, баллотированию надколенника, вынужденному положению конечности);

нарушение походки;

другие признаки, свидетельствующие о поражении костной ткани.

После выявления поствакцинальных осложнений по клиническим критериям в условиях детской поликлиники фтизиатром назначаются следующие дополнительные методы обследования:

общий анализ крови и мочи;

"ДИАСКИНТЕСТ®";

обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (по показаниям – томографическое исследование), а также костей и суставов при локализации воспаления в костно-суставной системе;

по показаниям – проба Манту 2 ТЕ (не ранее чем через 12 месяцев после вакцинации БЦЖ);

исследуется на КУБ методом бактериоскопии и посева любой доступный материал из зоны воспаления (отделяемое из свищей, пунктат, резекционный материал и т.д.).

О случаях поствакцинальных осложнений извещается руководитель медицинской организации, территориальные департаменты по защите прав потребителей и НЦПТ.

Сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах 063/у, 026/у, 112/у.

На всех детей с поствакцинальными осложнениями заполняется "Карта-сообщение на ребенка с побочной реакцией на введение вакцины БЦЖ".

4. Лечение поствакцинальных осложнений БЦЖ

1. Лечение поствакцинальных лимфаденитов.

Стадия инфильтрации (лечение проводится в амбулаторных или санаторных условиях):

внутрь – изониазид (Н – 10 мг/кг);

местно – аппликации: рифампицин (0,45 г) + 10% или 20% раствор димексида (10 мл или 20 мл препарата + 90 мл или 80 мл дистиллированной воды) 2 раза в день в течение 1 месяца. При тенденции к увеличению лимфатического узла допускается назначение этамбутола (Е–15 мг/кг) + витамин А (до 1 года – 1 капля масляного раствора через день, 1-7 лет – 1 капля ежедневно), детям более старшего возраста – аевит в возрастной дозировке;

продолжительность лечения – 2-4 месяца (индивидуально, с учетом динамики).

Казеозно-некротическая стадия (лечение проводится в амбулаторных, санаторных или стационарных условиях):

внутрь изониазид (Н – 10 мг/кг) + этамбутол (Е-20 мг/кг) + витамин А назначается в первые 2 месяца;

местно – пункция лимфатического узла 1-2 раза в неделю, курс 5-6 инъекций с учетом динамики;

при положительной динамике лечение продолжить одним препаратом (Н), при замедленной динамике – двумя препаратами (Н+Е);

хирургическое лечение применяется строго по показаниям - при отсутствии динамики в течение одного месяца лечения или увеличении лимфоузла до 5 см и более. После хирургического удаления химиотерапию продолжить одним изониазидом + местно 10% или 20% раствор димексида с рифампицином в течение месяца;

общая продолжительность лечения – 3-4 месяца.

Стадия кальцинации:

при размере лимфатических узлов 10 мм и более – хирургическое удаление (по показаниям);

при наличии кальцинатов в регионарных лимфоузлах, независимо от размеров, ревакцинация БЦЖ – противопоказана!

2. Лечение поствакцинальных абсцессов:

внутрь – изониазид (10 мг/кг) в течение 2-4 месяцев. Местно – аппликации 10% или 20% раствора димексида с римфампицином. При появлении флюктуации показано отсасывание шприцем казеозных масс через 2-3 дня № 5-6 с учетом динамики. При отсутствии положительной динамики (рассасывания) – хирургическое удаление путем вылущивания вместе с капсулой. После хирургического удаления химиотерапию продолжить одним изониазидом (Н) в течение 1 месяца.

3. Лечение келоидных рубцов:

лечению подлежат крупные келоидные рубцы размерами более 1 см и при тенденции их к росту;

местно – обкалывание 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5% раствором новокаина 1 раз в неделю туберкулиновыми иглами в 5-6 местах в самой толще келоида. В шприц набирают по 1 мл раствора гидрокортизоновой эмульсии и новокаина (предварительно поверхность келоида и окружающая кожа обрабатываются спиртом и йодом). Курс лечения - 5-10 обкалываний;

обкалывание гидрокортизоновой эмульсии можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой (доза 64 ед. для детей старше 12 лет и 32 ед. – для детей 7-11 лет);

если проведенный курс лечения неэффективен или вновь начался рост келоида, то показано лечение пирогеналом и лидазой с гидрокортизоном. Пирогенал вводят ежедневно внутримышечно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД). В течение 10 дней постепенно увеличивается детям до 150 МПД, подросткам – до 200 МПД. Далее продолжают максимальную дозу вводить до окончания общего курса до 30 инъекций, а затем – 3-х недельный перерыв в лечении, после чего следует произвести обкалывание рубца лидазой в дозе 64 ед. через день. Всего – 10 обкалываний. В 1, 4, 7, 10 дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг гидрокортизона.

Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так как оно приводит через 1-3 месяца к рецидиву, с повторным образованием келоида в 2-3 раза большего размера, чем до операции.

Во избежание образования келоидов после повторной ревакцинации следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний с соблюдением техники постановки БЦЖ.

4. Лечение поверхностной язвы:

местно – присыпки изониазидом (порошок). Для предупреждения вторичной инфекции ее края обрабатываются антибактериальными мазями.

В период лечения поствакцинальных осложнений БЦЖ проведение других профилактических прививок противопоказано, за исключением эпидемиологических ситуаций.

5. Диспансерное наблюдение за поствакцинальными осложнениями

Дети с поствакцинальными осложнениями наблюдаются в III В группе диспансерного учета.

Объем обследования при постановке на учет: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки и/или костной системы, "ДИАСКИНТЕСТ®", дополнительно (при снятии с учета) - проба Манту.

Срок наблюдения – 1 год.

Приложение 12 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Работа и состав
Централизованной врачебно-консультативной комиссии

1. Заседания Централизованной врачебно–консультативной комиссии проводятся по графику, утвержденному руководителем ПТО, не менее одного раза в неделю и считаются правомочными, при участии не менее 3-х членов комиссии. Список больных, направляемых на ЦВКК, составляется заблаговременно с указанием цели представления. Все решения подтверждаются подписями его членов в соответствующем журнале ЦВКК.

2. Журнал ЦВКК М/ШЛУ ТБ включает следующие графы:

№ п/п;

фамилию, имя и отчество больного;

дату рождения;

домашний адрес;

диагноз;

цель представления;

решение ЦВКК (с подписями членов ЦВКК)

дату следующего представления;

примечание.

3. Журнал ведется ответственным специалистом.

4. На ЦВКК представляется следующая документация: правильно заполненная карта ТБ-01 категории IV, амбулаторная карта, история болезни, рентгенархив.

5. Медицинская документация больных на ЦВКК представляется участковым фтизиатром, в случае нахождения в стационаре ПТО - лечащими врачами.

6. Разбор случая включает представление случая, обсуждение и принятие решения.

7. При назначении больному лечения, ответственный за лекарственное обеспечение производит расчет количества ПТП и представляет информацию о наличии полного перечня на полный курс лечения.

Состав ЦВКК

8. Председатель: руководитель ПТО.

9. Заместитель председателя: заместитель руководителя по лечебной работе.

10. Члены:

1) заведующий организационно-методическим отделом;

2) заведующий отделением для лечения больных категории IV;

3) врач-бактериолог;

4) провизор (лекарственный координатор);

5) секретарь.

Приложение 13 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Рекомендуемые суточные дозы (мг)
противотуберкулезных препаратов для взрослых

Название препарата	Вес (кг)
	<33 кг	33-49 кг	50-70 кг	>70 кг
Интенсивная фаза – ежедневный прием
Пиразинамид (Z)	30-40 мг/кг	1000-1500	1500-2000	2000
Этамбутол (E)	25 мг/кг	800 -1200	1200-1600	1600-2000
Канамицин (Km) (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750	1000	1000
Капреомицин (Cm) (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750	1000	1000
Амикацин (Am) (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750	1000	1000
Офлоксацин (Ofx)	800	800	800	800-1000
Левофлоксацин (Lfx)	500	500	750-1000	1000
Моксифлоксацин (Mfx)	400	400	400	400
Этионамид (Eto)	15-20 мг/кг	500	750	1000
Протионамид (Pto)	15-20 мг/кг	500	750	1000
Циклосерин (Cs)	15-20 мг/кг	500	750	1000
ПАСК (PAS)	1500 мг/кг	8000	8000	8000
Линезолид (Lzd)	-	600	600	600
Клофазимин (Cfz)	-	300	300	300
Бедаквилин	-	400	400	400
Кларитромицин (Clr)	1000 мг независимо от массы тела.
Амоксициллин-клавуланат (Amx-Clv)	При весе до 50 кг – из расчета дозы амоксициллина 35 мг на 1кг массы тела; при весе 50 кг и выше – 2000 мг амоксициллина
Поддерживающая фаза – ежедневный прием
Офлоксацин	600	600	800	800-1000
Левофлоксацин	500	500	750-1000	1000
Этионамид	15-20 мг/кг	500	750	1000
Протионамид	15-20 мг/кг	500	750	1000
Циклосерин	15-20 мг/кг	500	750	1000
ПАСК	1500 мг/кг	8000	8000	8000
Этамбутол	25 мг/кг	800	1200	1600
Линезолид (Lzd)	-	600	600	600
Клофазимин (Cfz)	-	300	300	300
Бедаквилин	-	400	400	400
Кларитромицин	1000 мг независимо от массы тела
Амоксициллин-клавуланат	При весе до 50 кг – 1500 мг амоксициллина; При весе 50 кг и выше – 2000 мг амоксициллина

Рекомендуемые суточные дозы (мг/кг)
противотуберкулезных препаратов для детей

Препарат	Суточная доза, мг/кг/сут.	Частота приема	Максимальная суточная доза
Канамицин	15-30	1 раз в день	1 г
Амикацин	15-30	1 раз в день	1 г
Капреомицин	15-30	1 раз в день	1 г
Офлоксацин	15-20	2 раза в день	800 мг
Левофлоксацин	7,5-10	1 раз в день	750 мг
Моксифлоксацин	7,5-10	1 раз в день	400 мг
Этионамид	15-20	2 раза в день	1 г
Протионамид	15-20	2 раза в день	1 г
Циклосерин	15-20	1или 2 раза в день	1 г
ПАСК	150	2 или 3 раза в день	8 г
Пиразинамид	30-40	1 раз в день	2 г
Этамбутол	25	1 раз в день	1,6 г

Приложение 14 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Общие принципы устранения побочных реакций ПТП второго ряда

1. При регистрации побочных реакций у больного туберкулезом на ПТП второго ряда рекомендуется:

1) использовать симптоматические и патогенетические средства, купирующие побочные реакции;

2) изменить кратность, время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;

3) при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом. Например, капреомицин – на канамицин или амикацин; офлоксацин – на левофлоксацин;

4) при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз, гепатит, гастрит, сразу отменяются все ПТП. После стойкого устранения побочной реакции, отмененные препараты назначаются от менее токсичного препарата к более токсичному. После временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы.

2. Профилактическими мерами побочных реакций ПТП второго ряда являются:

1) создание оптимистического микроклимата в отделении и в окружении больного;

2) ежедневный контроль переносимости ПТП второго ряда на стационарном этапе и при наличии жалоб при визите больного в медицинское учреждение на амбулаторном этапе;

3) ежедневный прием глютаминовой кислоты в дозе 0,75-1,5г в сутки при использовании циклосерина (преимущественно на интенсивной фазе лечения).

4) периодическое назначение витаминов группы В, в особенности В6, витаминов С, Е, А – по показаниям;

5) постоянное назначение препаратов калия на ИФ во время приема инъекционных ПТП второго ряда;

6) при нарушении электролитного баланса – назначение препаратов кальция, магния;

7) периодическое или постоянное назначение ферментов, улучшающих функцию ЖКТ, желчегонных средств;

8) назначение лекарственных средств, способствующих восстановлению микроэкологического баланса кишечника;

9) назначение липотропных и гепатотропных средств больным с патологией печени в анамнезе;

10) назначение антигистаминных препаратов, дезинтоксикационной терапии, лечебного плазмафереза при возникновении аллергических реакций.

11) контроль функции почек (наличие белка в моче свыше 0,033 г/л, гиалиновых цилиндров, гематурии, пиурии);

12) применение по показаниям патогенетических средств (кортикостероиды, тиреотропные, анаболические гормоны, гепарин, гипербарическая оксигенация и других).

Приложение 15 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Алгоритмы лабораторной диагностики туберкулеза

Приложение 16 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Проведение микроскопических исследований

1. В микроскопических лабораториях, исследующих мазки из нативного материала, используется световая микроскопия. Микроскопическое исследование кислотоустойчивых бактерий проводится в отдельной комнате с соблюдением правил безопасности и поточности движения при обработке материала. В объединенных клинико-диагностических лабораториях для приготовления мазка по выявлению кислотоустойчивых бактерий выделяется отдельное помещение, с хорошей освещенностью.

2. В микроскопической лаборатории выделяются четыре зоны:

1) зона для приема и регистрации диагностического материала:

окно для приема образцов;

рабочий стол для осмотра, поступающих образцов, емкость с ветошью и дезинфицирующим раствором;

стол для регистрации материала, поступившего на исследование в лабораторию;

полка (шкаф, тумбочка) для хранения бланков с результатами анализов, журнал регистрации материала, поступающего на исследование;

маркеры, штативы (лотки, биксы) для принятых контейнеров;

2) зона для приготовления и окраски мазков:

стол для приготовления мазков под вытяжным зонтом или шкаф биологической биобезопасности I класса (далее – БШБ);

контейнер для отработанных инфекционных материалов и емкость с ветошью и дезинфицирующим раствором;

чистые предметные стекла, маркеры по стеклу, петли (палочки) одноразовые для приготовления мазков;

спиртовка при использовании многоразовых петель и банка с песком для очистки петель;

штативы для приготовленных мазков;

наборы красителей по методике Циль-Нильсена;

лоток для окрашивания мазков;

раковина для мытья рук персонала;

вспомогательный рабочий стол (тумбочка) для сушки мазков;

3) рабочее место для микроскопии (при использовании люминесцентного микроскопа – темная комната, при флуоресцентных микроскопах затемнение не требуется):

стол для микроскопии;

светлопольный или люминесцентный микроскоп;

рабочий журнал;

контейнеры для хранения мазков мокроты;

шкаф (тумбочка) для коробок с просмотренными мазками;

раковина для мытья рук;

4) место для регистрации результатов исследований:

стол для учета и регистрации результатов исследований;

рабочий стол;

шкаф для чистой посуды и реактивов;

лабораторная мебель, соответствующая стандартам биобезопасности.

3. Доступ в лабораторию имеют только ее сотрудники.

4. Диагностический материал поступает в лабораторию через окно/дверь для приема на специальный стол, где проводят прием и осмотр контейнеров. При наличии БШБ, осмотр принимаемого на исследование материала, проводят в работающем (включенном) БШБ.

5. Приготовление мазков по Циль-Нильсену проводится в соответствии с утвержденными стандартами.

6. Результаты микроскопического исследования отражаются в лабораторном регистрационном журнале учета микроскопических исследований и на бланках, которые передаются клиницисту.

Градация результатов микроскопического исследования

Результат исследования	Количество полей зрения (п/з), для просмотра	Форма записи результата	Интерпретация результата исследования
КУБ не обнаружены в 300 п/з	300	отр	Отрицательный
1-9 КУБ в 100 п/з	100	Точное количество КУБ в 100 п/з	Положительный
10-99 КУБ в 100 п/з	100	1+	Положительный
1-10 КУБ в 1 п/з	50	2+	Положительный
Более 10 КУБ в 1 п/з	20	3+	Положительный

Приложение 17 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Проведение культуральных методов
диагностики туберкулеза в ПТО

1. Культуральные исследования диагностического материала осуществляются на плотных яичных средах Левенштейна-Йенсена.

2. Все реактивы, используемые при приготовлении растворов для обработки диагностических материалов, имеют степень очистки не менее категории "химически чистый" (ХЧ).

3. Поступивший в лабораторию материал до начала исследований регистрируется в лабораторном регистрационном журнале. Каждому образцу присваивается один регистрационный лабораторный номер для всех видов исследований.

4. Перед посевом на питательную среду диагностический материал подвергают специальной обработке, обеспечивающей деконтаминацию (обеззараживание).

5. Биологические жидкости и ткани не нуждаются в деконтаминации, при взятии в стерильные флаконы с соблюдением правил асептики: спинномозговая, синовиальная и другие жидкости из закрытых полостей; костный мозг; гной из "холодных" абсцессов; резецированные ткани (за исключением материала аутопсии); пунктаты печени и лимфатических узлов и материалы биопсий (при отсутствии свища).

6. Деконтаминация мокроты проводится двумя способами:

1) раствором щелочи NaOH, с добавлением равного количества (2,9% раствора цитрата натрия + раствора NALC). Процедура деконтаминации проводится в соответствии с руководством производителя ВАСТЕС. Далее пробирки центрифугируют в центрифуге с охлаждением при 3000-3500g в течение 20 минут. После центрифугирования пробирки помещают в шкаф безопасности II класса и оставляют на 5 минут для осаждения аэрозоля. Надосадочная жидкость (супернатант) аккуратно сливается в емкость с дезинфицирующим раствором, к осадку добавляют 0,8-1,0 мл стерильного фосфатного буфера стерильной пастеровской пипеткой. Осадок аккуратно ресуспендируют с помощью пипетки, избегая интенсивного перемешивания, и производят посев;

2) 4% раствором едкого натра (модифицированный метод Петрова) согласно утвержденным стандартам.

7. Инкубация МБТ на плотной питательной среде проводится в течение 8 недель.

8. Оценка результатов посева диагностического материала проводится по следующим параметрам:

появление роста – срок появления;

интенсивность роста – число колоний;

загрязнение посева посторонней микрофлорой или грибами;

отсутствие роста.

Во время еженедельных просмотров загрязненные пробирки (пророст) удаляются и уничтожаются автоклавированием или сжиганием.

9. Положительный результат посева подтверждается:

ростом колоний на плотных питательных средах не ранее 3-4 недель инкубации;

наличием колоний характерной морфологии и окраски;

микроскопическим подтверждением кислотоустойчивости микроорганизма по Циль-Нильсену из выросшей колонии.

Интенсивность роста обозначают по 4-х балльной системе:

Число колоний	Степень градации
От 1 до 19	Указать точное число колоний
От 20 до 100	1+
100-200	2+
200-500	3+
Более 500	4+

Все вышеперечисленные характеристики выросших микобактерий заносятся в лабораторный журнал учета результатов культуральных исследований, в бланки ответов, а также в компьютерную базу данных полицевого учета.

Основные биохимические тесты идентификации М. tuberculosis

10. Подтверждение принадлежности, выделенной культуры микобактерий к комплексу М. tuberculosis на основании специальных лабораторных тестов, является обязательным.

11. Первичная идентификация микобактерий комплекса М. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий осуществляется по следующим культуральным характеристикам: скорость роста на плотных питательных средах; пигментообразование; морфология колоний; наличие кислотоустойчивости; температура роста. Для дифференциации микобактерий комплекса М. tuberculosis, к которому относятся следующие виды микобактерий: М. tuberculosis, М. bovis, M. africanum, M. Microti, от медленнорастущих нетуберкулезных кислотоустойчивых микобактерий применяются следующие основные биохимические тесты:

тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест);

тест на наличие нитратредуктазной активности;

тест на наличие термостабильной каталазы;

тест на наличие роста на среде с натрием салициловокислым (1 мг/мл) (или рост на среде, содержащей 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты; рост на среде, содержащей 5% хлорида натрия).

12. Для дифференциации М. tuberculosis и М. bovis учитываются результаты следующих проб:

ниациновый тест;

тест на наличие нитратредуктазы;

тест на наличие пиразинамидазы;

определение видовой принадлежности молекулярно-генетическим исследованием (Geno Type MTB® DR).

13. Для определения лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда применяют метод пропорций на среде Левенштейна-Йенсена (далее – Л-Й).

14. Устойчивость тестируемых штаммов определяется отношением числа колоний, выросших на среде с лекарствами к числу колоний, выросших на среде без лекарств. Этот показатель позволяет узнать процент устойчивых мутантов в общей популяции жизнеспособных колониеобразующих единиц.

15. Критические концентрации лекарственных препаратов в среде Л-Й:

Изониазид - 0,2 мкг/мл; Стрептомицин - 4,0 мкг/мл; Рифампицин - 40 мкг/мл; Этамбутол - 2,0 мкг/мл; Офлоксацин - 2 мкг/мл; Амикацин - 20 мкг/мл; Капреомицин - 20мкг/мл; Этионамид - 20 мкг/мл; Циклосерин - 20 мкг/мл; ПАСК - 1,0 мкг/мл; Канамицин - 20 мкг/мл.

16. При приготовлении среды с препаратами учитывается активность препарата, которая может варьировать от одной партии/серии лекарств к другой, в зависимости от его производителя. Эти сведения приводятся на этикетках контейнеров, упаковках или предоставляются производителем.

17. Пробирки в термостате хранят в наклонном положении с неплотно прикрытыми крышками при температуре 370 ^оC, до появления видимого роста на среде без лекарств, затем в течение 4-6 недель с закупоренными пробками.

18. Интерпретация результатов. Критерием устойчивости является 1,0% роста бактериальной популяции для всех препаратов. Через 4 недели инкубации рост на среде, не содержащей лекарства, инокулированной из суспензии 10^-4, сравнивают с ростом на среде с препаратом, инокулированным из суспензии 10^-2. Если число колоний больше на среде, содержащей лекарство (равен или превышает 1%), тестируемый штамм считается устойчивым.

Приложение 18 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Проведение культуральной диагностики туберкулеза на
автоматизированной системе BАСТЕС MGIT – 960 с использованием
жидких сред в лабораториях ПТО

1. Культуральная диагностика туберкулеза с использованием жидких сред осуществляется на автоматизированной системе BАСТЕС MGIT – 960. В случае роста МБТ (до уровня 105-106 КОЕ на 1 мл среды) прибор оценивает пробу как положительную и подает световой и/или звуковой сигнал. При отсутствии роста в течение шести недель (42 дня) прибор оценивает пробу как отрицательную.

2. Посевы на жидкие среды выполняются в ламинарном боксе II класса защиты. Пробирки перед работой маркируют, обращая внимание на то, чтобы маркировочная запись не попала на штрих-код пробирок.

3. При обнаружении изменений в питательной среде в отрицательных пробирках, готовят мазки для микроскопического исследования и проводят посев материала на кровяной агар (для контроля контаминации) и на среду Л-Й.

4. Для подтверждения положительных результатов из каждой пробирки MGIT готовят мазки, которые окрашивают по Циль-Нильсену в соответствии с общими рекомендациями. Кислотоустойчивые колонии в виде "кос" подтверждают наличие микобактерий туберкулеза. При обнаружении отдельных кислотоустойчивых бактериальных клеток проводится идентификация культуры.

5. Если в пробирке, идентифицируемой аппаратом как "положительная", при микроскопии отмечается отрицательный результат, а сама среда при визуальной оценке прозрачная и нет подозрения на контаминацию, пробирку необходимо поместить обратно в систему на 3 дополнительных дня. После этого повторяют микроскопию мазков. При повторном отрицательном результате микроскопии, отсутствии визуальных признаков роста и контаминации пробы (отрицательный рост на кровяном агаре), а также отсутствии признаков роста на среде Л-Й в течение 10 недель, пробу считают отрицательной.

6. Допустимый уровень контаминации для плотных питательных сред 3-5%, для жидких питательных сред – 7-8%.

7. Для идентификации видов микобактерий используются следующие критерии:

1) интенсивность роста: M.tuberculosis, M. bovis и, в определенной степени, M.kansasii растут медленно по сравнению с нетуберкулезными микобактериями;

2) при росте в жидкой среде МБТ принимают грануловидную форму, большинство нетуберкулезных микобактерий чаще образуют легкую однообразную замутненность среды (кроме M. kansasii);

3) в мазке, сделанном из положительного бульона MGIТ, микобактерии туберкулезного комплекса образуют ярко выраженные сгустки и змеевидные нити (корд-фактор), тогда как нетуберкулезные бактерии образуют разрозненные небольшие сгустки и нити, либо единичные клетки.

8. Постановка ТЛЧ:

1) ТЛЧ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на аппарате BАСТЕС MGIT – 960 проводятся на основе метода пропорций. Для ТЛЧ используются более низкие концентрации чистых субстанций ПТП, чем на плотных средах (во избежание ложных результатов чувствительности): стрептомицин – 1,0 мкг/мл; изониазид – 0,1 мкг/мл; рифампицин – 1,0 мкг/мл; этамбутол – 5,0 мкг/мл;

2) засеянные пробирки ставят в специальные держатели для постановки лекарственной чувствительности в строгой последовательности: контроль, стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол.

9. Учет результатов: по завершении теста (14-21 день) на приборе появляется сообщение о готовности результатов. Для их получения сканируют штрих-код держателя и распечатывают отчет, в котором указаны результаты ТЛЧ к каждому лекарственному препарату: чувствительный (S); резистентный (R), результат теста не определен или ошибка (X).

Прибор интерпретирует результаты, когда единица роста (GU) в контроле роста достигает значения 400 (в течение 4-13 дней). Показатели единицы роста флакона с лекарственным препаратом оцениваются:

S – единица роста пробирки с лекарственным препаратом составляет не менее 100;

R – единица роста пробирки с лекарственным препаратом составляет 100 и более;

Х – неясные результаты, получаемые при определенных обстоятельствах, которые влияют на процедуру теста (например, при достижении единицей роста контрольного образца величины > 400 менее чем за 4 дня). В таком случае тест необходимо повторить с чистой, активно растущей культурой, которая подтверждена как комплекс M. tuberculosis.

Некоторые лекарственно-устойчивые штаммы растут в среде очень медленно, и со стандартным инокулятом результаты могут быть не достигнуты в течение 13 дней. В таком случае необходимо повторить исследование.

Отчетность: результаты исследования на лекарственную чувствительность передаются в клинические подразделения сразу по мере их готовности. Результат указывается как "чувствительный" или "резистентный" с названием используемого метода, типа лекарственного препарата и его концентрации.

10. Тесты на чувствительность к пиразинамиду:

ТЛЧ к пиразинамиду требует соблюдения особых условий к уровню рН среды (in vitro пиразинамид активен только в кислой среде) и для аппарата BАСТЕС MGIT - 960 разработан тест, в котором рН среды не превышает 6,0; концентрация пиразинамида для компенсации рН увеличена до 100 мкг/ мл;

11. ТЛЧ к препаратам второго ряда.

Готовые наборы для ТЛЧ к препаратам второго ряда отсутствуют.

Реагенты: проводится расчет критических концентраций субстанции ПТП второго ряда. Препараты, полученные после разведения дистиллированной водой или соответствующим растворителем, с помощью автоматической пипетки добавляют по 0,1мл (100 мкл) в промаркированные пробирки MGIT. Подготовка культуры для ТЛЧ и сам тест проводится аналогично вышеописанным процедурам постановки к ПТП первого ряда.

Концентрации ПТП второго ряда: амикацин – 1,0 мкг/мл; капреомицин – 2,5 мкг/мл; офлоксацин – 2,0 мкг/мл; этионамид – 5,0 мкг/мл.

При расчете учитывается количество активного вещества в 1 г субстанции:

1) первичное разведение офлоксацина и этионамида проводится диметилсульфоксидом (DMSO).

2) препараты для хранения дозируются объемом не менее 0,5 мл (3-4 ТЛЧ) с учетом потери при хранении.

Приложение 19 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Проведение молекулярно-генетических методов диагностики
туберкулеза и определения лекарственной чувствительности
(GenoType ® MTBDR и Xpert MTB/RIF)

1. Устойчивость к рифампицину закодирована в единственном гене rpoB, отвечающим за активность РНК, устойчивость к изониазиду контролируется мутациями сразу в четырех генах – katG, inhA, ahpC и oxyR, используется набор GenoType ® MTBDR plus- тест.

2. Идентификация устойчивости к рифампицину проводится на основании выявления мутаций в гене rpoB (кодирующем бета-субъединицу РНК полимеразы). Идентификация высокого уровня устойчивости к изониазиду проводится на основании выявления мутаций в гене katG (кодирующем выработку каталазы-пероксидазы), тогда как низкий уровень устойчивости к этому препарату выявляется на основании выявления мутаций в регионе промотора гена inhA (кодирующего NADH-Enoyl-АТФ-редуктазу).

3. Набор GenoType ® MTBDR sl-тест позволяет в течение 2-х дней выявлять мутации в генах МБТ, ответственных за устойчивость к аминогликозидам и фторхинолонам, т.е. выявлять у больных наличие ШЛУ ТБ задолго до получения результатов бактериологического анализа.

Генно-молекулярная технология Xpert MTB/RIF

4.Xpert MTB/RIF – полностью автоматизированная система, проводящая реакцию полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени, в ходе которой происходит одновременная детекция ДНК MTB комплекса и мутации гена в кодоне rpoB, ассоциированного с резистентностью к рифампицину в течение 2 часов.

5.Система Xpert MTB/RIF включает в себя компьютер, сканер для считывания штрих-кода и одноразовые картриджи, содержащие в себе реагент для проведения исследований.

6. Материалы, подлежащие исследованию: мокрота, бронхоальвеолярный смыв, спинномозговая жидкость, лимфатические узлы или другие ткани.

7. Объем мокроты для исследования – 3-5 мл. Каждый образец должен быть правильно промаркирован, как минимум универсальным идентификационным номером. Этот номер также указывается в лабораторной форме результата исследования и в лабораторном журнале. Образец не должен содержать кусочки пищи или другие плотные включения.

8. Картриджи для Xpert MTB/RIF и реагенты хранятся при температуре 2–28 C. Картриджи сохраняют свои стабильные свойства до 7 календарных дней после открытия упаковки.

9. Реагенты и картриджи после истечения срока годности не используются.

10. Выдача результатов:

МБТ не обнаружен (отрицательный результат);

МБТ обнаружен, Rif resistance не обнаружен (положительный результат, рифампицин чувствительный);

МБТ обнаружен, Rif resistance обнаружен (положительный результат, рифампицин устойчивый);

МБТ обнаружен, Rif resistance не определен (положительный результат, устойчивость к рифампицину определить не удалось, это свидетельство того, что генетического материала микробной клетки было недостаточно).

Приложение 20 к Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу

Контроль качества микроскопического выявления
кислотоустойчивых микобактерий

1. Внутрилабораторный контроль качества выполняемых исследований – систематическое наблюдение за проводимой в лаборатории работой и оценка ее эффективности.

2. Контроль качества проводится на всех этапах микроскопического исследования и включает: оценку качества поступающих проб; контроль соблюдения рецептуры и методики приготовления реагентов и красителей; наблюдение за соблюдением методических приемов при приготовлении мазков (включая качество предметных стекол); окраске мазков; проведении микроскопического исследования; учете и регистрации результатов.

3. Еженедельно используются два неокрашенных контрольных мазка, один из которых заведомо является положительным, а второй - отрицательным. Просмотр начинают с контрольных мазков, затем просматривают клинические мазки.

4. Ежемесячно проводится анализ результатов микроскопии: эффективность выявления положительных мазков, кратность исследования, качество патологического материала.

5. Качество исследований обеспечивается всеми сотрудниками лаборатории.

6. Внешний контроль качества микроскопических исследований (ВОК) – процесс, который позволяет лабораториям оценить свою работу посредством сравнения результатов с результатами лаборатории более высокого уровня.

7. ВОК проводится с использованием следующих методов: "слепой переконтроль мазков", панельное тестирование, мониторинговые визиты:

1) "слепое" повторное исследование мазков – это процесс повторной микроскопии определенного количества выбранных в лаборатории мазков для оценки того, работает ли лаборатория на приемлемом уровне. Слепой метод перепроверки проводится на ежемесячной или ежеквартальной основе;

2) все положительные и отрицательные мазки хранятся вместе (как диагностические, так и для контроля химиотерапии) до проведения выборки в специальных коробках для хранения слайдов; выборка мазков проводится методом случайного и репрезентативного отбора; перепроверка производится "слепым" методом, т.е. контролер не знает первоначальный результат мазков; расхождения в результатах разрешаются вторым контролером, и его решение является окончательным. Мазки отбираются из всех мазков, независимо от результата;

3) после анализа результатов лабораторный координатор готовит отчет, отправляет заключение в лабораторию и руководителю ТБ программы. После исключения или решения проблем, связанных с качеством реагентов и лабораторного оборудования, для установления способности лаборанта проводить микроскопию мазка, проводится проверка его квалификации. Лаборанты, не прошедшие тестирование, – переобучаются;

4) панельное тестирование – отправка окрашенных и/или неокрашенных мазков из центральной лаборатории в периферийные. Для проведения панельного тестирования используются наборы специально приготовленных контрольных образцов;

5) мониторинг периферийных лабораторий в Республике Казахстан обученным персоналом из референс-лаборатории проводится раз в год. На промежуточном (областной, региональный) уровне посещение периферийных лабораторий проводится 1 раз в квартал. Мониторинги проводятся с использованием контрольных листов, копии которых оставляются в периферийной лаборатории.

Контроль качества работы бактериологических лабораторий

8. Внутренний контроль качества бактериологической лаборатории направлен на: размещение лаборатории и организацию работы; лабораторное оборудование; качество материала; обработку материала; качество, годность и количество реагентов; методику и процедуру посева; качество питательных сред; проверку ростовых качеств сред; стерильность питательных сред; регистрацию анализов и выдачу результатов; сбор и транспортировку проб; обработку поступающих проб; качество реагентов и питательных сред; гомогенизацию и деконтаминацию проб; методы культивирования.

9. Участие в ВОК является обязательным для всех лабораторий.

Внешняя оценка качества культуральных исследований и ТЛЧ проводится и контролируется ежегодно Национальной референс-лабораторией с использованием панели из 20 тестовых штаммов, полученных от сети супранациональной лаборатории.

10. Набор культур рассылается для тестирования из Национальной референс-лаборатории в промежуточные для получения результатов. Панели состоят из 20-30 культур (в том числе 10 пар дубликатов штаммов), с 50% уровнем устойчивости с различными видами устойчивости.

11. Работа лаборатории считается правильной при совпадении результатов переконтроля ТЛЧ - 80%, а по изониазиду и рифампицину - не менее 95%. Чувствительность, специфичность и воспроизводимость подсчитываются при тестировании на чувствительность к каждому из тестируемых препаратов первого и второго ряда.

12. Отправка культур для ВОК ТЛЧ внутри страны проводится согласно Санитарным правилам "Санитарно-эпидемиологические требования к лабораториям", утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 10 января 2012 года № 13.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің м.а. 2014 жылғы 22 тамыздағы № 19 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2014 жылы 1 қазанда № 9772 тіркелді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2017 жылғы 25 желтоқсандағы № 994 бұйрығымен

Ескерту. Күші жойылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 25.12.2017 № 994 (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

2009 жылғы 18 қыркүйектегі "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы Кодексінің 7-бабы 1-тармағының 5) және 44) тармақшаларына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

1. Қоса беріліп отырған Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулық бекітілсін.

2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті (Г.Ұ. Құлқаева):

1) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуін;

2) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің интернет-ресурсына орналастырылуын қамтамасыз етсін;

3) осы бұйрықты мемлекеттік тіркегеннен кейін оның заңнамада белгіленген тәртіппен ресми жариялануын қамтамасыз етсін.

3. Осы бұйрықтың орындалуын Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму вице-министрі С.Р. Мусиновқа жүктелсін.

4. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Министрдің м.а.

С. Жақыпова

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің м.а. 2014 жылғы 22 тамызда № 19 бұйрығымен бекітілген

Туберкулезді бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру
және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы
1. Жалпы ережелер

1.Осы Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру туралы жөніндегі нұсқаулық (бұдан әрі - Нұсқаулық) 2009 жылғы 18 қыркүйектегі "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы Кодексінің 7-бабы 1-тармағының 5) және 44) тармақшаларына сәйкес жөніндегі жұмыстарының негізгі тәртібі мен көлемін анықтайды.

2. Осы Нұсқаулықта пайдаланылатын негізгі ұғымдар:

1) қақырық микроскопиясының оң нәтижесімен өкпе туберкулезі (бактерия бөлу) – ем жүргізілгенге дейін қақырық жағындысының микроскопиясы кезінде қышқылға көнбейтін бактериялары (бұдан әрі - ҚТБ), бір рет болса да табылған кезде;

2) қақырық микроскопиясының теріс нәтижесімен өкпе туберкулезі:

қақырық жағындысын қышқылға көнбейтін бактерияларға (бұдан әрі - ҚКБ) микроскопия әдісімен зерттегенде кем дегенде 3 нәтиже теріс болған кезде;

өкпедегі белсенді туберкулезге сәйкес рентгенологиялық айқындалатын өзгерістер;

ауқымды спектірлі әсері бар бактерияға қарсы препараттармен терапия жүргізген кезде тиімділктің болмауы;

3) туберкулезбен ауыратын науқастың қақырық жағындысының конверсиясы – қарқынды фазаның аяқталуына қарай кемінде екі кезеңдлігі бар теріс микроскопиясымен расталған емдеу процесінде ҚТБ жойылуы;

4) туберкулезбен ауыратын науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – I және II санаттағы режімде бірінші қатардағы ТҚП-мен емдеудің толық курсын аяқтау бойынша қақырыққа екі теріс кезеңділік микроскопиялық зерттеулерді алу;

5) КДК ТБ – бұл штаммдары кем дегенде рифампицинге көнбейтін, Mycobacterium tuberculosis (бұдан әрі - МТБ) туғызатын көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез;

6) АДК ТБ – бұл штаммдары кем дегенде иониазидке және рифампицинге, сондай-ақ фторхинолондардың біріне және екінші қатардағы үш инъекциялық препараттың біріне (капреомицинге, канамицинге немесе амикацинге) көнбейтін МТБ туғызған ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез;

7) полирезистентті туберкулез (бұдан әрі – ПР ТБ) – бұл штаммдары КДК ТБ-ден және АДК ТБ-ден ерекшеленетін екі және оданда көп препараттарға көнбейтін ТМБ туғызған туберкулез;

8) қарқынды фаза – аурудың клиникалық пайда болуын жоюға және МТБ айқындылығына барынша әсер етуге бағытталған терапияның бастапқы кезеңі (қақырық жағындысының конверсиясы және дәрілерге көнбейтін штаммдар дамуының алдын алу);

9) қолдаушы фаза – терапияның жалғасу фазасы, ол сақталған микробактериялық папуляцияға әсер етеді және қабыну өзгерістерінің және туберкулез процестері инвалюциясының одан әрі азаюын, сондай-ақ науқас организмінің функционалдық мүмкіндіктерін қалпына келтіруін қамтамасыз етеді;

10) КДК ТБ және АДК ТБ бар науқастағы қақырық конверсиясы – кемінде екі кезеңділік теріс микроскопиямен және 1 айда аралығы бар қатты сіңіргіш заттардағы себінділермен расталған емдеу процесінде ТМБ-ның жайылуы;

11) КДК ТБ және АДК ТБ бар науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – қақырық конверсиясынан кейін 12 айдың ішінде теріс бактериологиялық және микроскопиялық деректер кезінде емделу және тұрақтану процесінің толық аяқталуы;

12) өкпеден тыс туберкулездің асқынуы – абсцесстер, жыланкөздер, неврологиялық бұзылыстар, омыртқа бағанының деформациясы, буындардың контрактурасы, микроцистис, гидронефроз, бедеулік;

13) жоғары қауіпті топтардың туберкулезбен ауыратын науқастары – бұл ТБ/АИТВ бар науқастар, инъекциялық есірткілерді тұтынушылар (бұдан әрі – ИЕТ), алкогольді шамадан тыс тұтынатындар, аз қамтылған адамдар, белгілі тұрағы жоқ адамдар (бұдан әрі – БТЖА), бас бостандығынан айыру орындарында қамауда отырғандар және босап шыққандар;

14) стационарды алмастыратын технологиялар – күндізгі стационар, үй жағдайындағы стационар және тікелей-бақыланатын емге (бұдан әрі – ТБЕ) арналған мобильді бригада;

15) туберкулин – автоклавирленген себінді фильтраты, туберкулез микробактериясының өміршеңдік өнімі;

16) Манту сынамасы – арнайы диагностикалық тест, екі халықаралық туберкулинді бірлігі (бұдан әрі – ТБ) бар тері ішіне арналған туберкулинді Манту сынамасы;

17) ППД-Л – тазартылған туберкулиннің стандартты ерітіндідегі дайын түрі;

18) "ДИАСКИНТЕСТ®" – рекомбинантты ESAТ6 - CFP10 протеиндер жиынтығынан тұратын тері ішіне қолдануға арналған стандартты ерітіндідегі туберкулезді аллерген;

19) микроскопиялық зерттеу – фиксациялық жағындыларды ҚТБ анықтау әдісі;

20) себінді – қоректік (қатты және сұйық) орталарда патологиялық материалдан ТМБ өсіндісін (культурасын) бөліп алу әдісі;

21) диагностиканың өсінді әдісі – таза өсіндіні бөліп алу, бөліп алынған штаммды түріне дейін типтеу және оның туберкулезге қарсы препраттарға сезімталдығын анықтау;

22) гендік-молекулярлық әдістер (Geno Type MTB® DR және Xpert MTB/RIF) – туберкулезді және КДК ТБ анықтаудың полимерлі тізбектік реакцияға негізделген жедел әдістері;

23) дәрілік сезімталдық тесті (бұдан әрі – ДСТ) - ТМБ-ның туберкулезге қарсы препараттарға (бұдан әрі – ТҚП) сезімталдық спектрін анықтау;

24) микроскопияның оң (позитивті) нәтижесі – жағындыда ҚТБ анықталуы;

25) микроскопияның теріс (негативті) нәтижесі – 300 көру алаңында ҚТБ анықталмауы;

26) бақылау позитивтік жағындысы – микроскопиялық зерттеулердің сапасын ішкі бақылау үшін оң нәтижесі бар алдын ала дайындалған жағынды;

27) бақылау негативтік жағынды – микроскопиялық зерттеулердің сапасын ішкі бақылау үшін теріс нәтижесі бар алдын ала дайындалған жағынды.

2. Туберкулезді анықтау

3. МСАК ұйымдарының медицина қызметкерлеріне мынадай міндеттер жүктеледі:

1) аурудың клиникалық белгілері бар адамдар арасында қақырық жағындысының микроскопиясы әдісімен және туберкулезбен сырқаттанушылықтың жоғары қаупі бар халық ("қауіп-қатер" тобы) арасында флюорография әдісімен туберкулез ауруын ерте анықтау;

2) бақыланатын химиотерапияны жүзеге асыру;

3) халық арасында туберкулездің алғашқы белгілері және оны профилактикалау туралы ауқымды түсіндірме жұмысын жүргізу.

4. МСАК ұйымының медицина қызметкері қақырықты жинауды және осы Нұсқаулыққа 1-қосымшаға сәйкес зерттеу үшін зертханаға жеткізуді жүзеге асырады.

5. Қақырыққа микроскопиялық зерттеу және Xpert MTB/RIF қолжетімділік болған кезде МСАК ұйымдарында адамдарға екі аптадан артық жалғасатын жөтел (жөтел туберкулездің өкпелі (жұқпалы) түрі бар науқастардың басты симптомдары болып табылады) және төменде санамаланған клиникалық симптомдардың бірі немесе бірнешеуі болған кезде жүргізіледі:

1) салмақ тастау;

2) тершеңдік;

3) кеуде қуысындағы ауырсыну;

4) қан түкіру;

5) жалпы әлсіздік және тез шаршау;

6) ұзақ уақыт бойы дене қызуының көтерілуі.

6. Жөтелі бар науқастар МСАК желісінде кезектен тыс зерттеліп-қаралады және бір рет қолданылатын медициналық бетперделермен қамтамасыз етіледі.

7. Науқаста жоғарыда аталған симптомдар болған жағдайда, медицина қызметкері осы Нұсқаулыққа 2-қосымшаға сәйкес науқасты туберкулезге зерттеп-қараудың диагностикалық алгоритмін жүргізеді.

8. Туберкулезге рентгенологиялық күдік, бірақ өкпеге шағымдар мен интоксикация симптомдары болмаған кезде қақырық жағындысының микроскопиясы теріс болған жағдайда диагностикалық алгоритмді жүргізбей диагнозды нақтылау үшін науқасқа фитизиатр консультация береді.

9. Туберкулезбен ауыратын науқаспен байланыс болған кезде клиникалық-рентгенологиялық күдігі бар жағдайларда диагностикалық алгоритмді жүргізбей диагнозды нақтылау үшін фитизиатр консультация береді.

10. Өкпеден тыс туберкулезге күдік туған кезде МСАК мамандары қосымша: сәулелік, аспаптық және зертханалық (мидың, омыртқа бағанының, буындардың, бүйректердің, іш қуысы және жамбас қуысы ағзаларының компьютерлік және магнитті-резонансты томографиясы, лапароскопия, пунктаттарды, аспираттар мен биоптаттарды ТМБ-ға цитологиялық, гистологиялық, бактериоскопиялық және бактериологиялық зерттеу) зерттеулер жүргізеді.

11. Балаларда қақырық болмаған кезде асқазанның (бронхтардың) шайынды суы немесе 3 күн қатарынан таңертең ашқарынға хлорлы натрийдің 5% ерітіндісімен тыныс алудан кейін бөлінген/индукцияланған қақырық зерттеледі.

12. ҚТБ анықталған жағдайда науқас ТҚҰ жіберіледі, ол жерде оған қосымша зертханалық зерттеулер жүргізіледі және туберкулезге қарсы тиісті ем тағайындалады.

13. Қақырық микроскопиясының нәтижелері теріс болған және туберкулезге күдікті ауру белгілері күшейген кезде науқас фтизиатр-дәрігердің консультациясына жіберіледі.

14. Халық арасында санитариялық-ағарту жұмысын жүргізу кезінде нақты жағдайларда халықты туберкулез туралы хабардар етудің барлық әдістері мен тәсілдері пайдаланылады.

15. Туберкулезбен ауыратын науқастарды хабардар етуді ТҚҰ және МСАК ұйымдарының медицина қызметкерлері осы Нұсқаулыққа 3-қосымшаға сәйкес амбулаториялық емдеуде жатқан туберкулезбен ауыратын науқастарға арналған жадынаманы пайдалана отырып жүргізіледі.

16. Туберкулезді флюорография әдісімен анықтау сырқаттанудың жоғары қаупі бар адамдардың арасында жүргізеді.

17. Туберкулезге жыл сайынғы міндетті флюрографиялық зерттеп-қарауға жататын "қауіпті" топ адамдарының тізбесі:

1) медицина ұйымдарының қызметкерлері;

2) әскери қызметке шақырылғандар;

3) орта және жоғары оқу орындарының студенттері, училище оқушылары;

4) 15-17 жас аралығындағы жасөспірімдер;

5) босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдер перзентханадан шыққанан кейін бір ай ішінде;

6) өкпенің созылмалы ерекше емес ауруларымен, қант диабетімен, алкоголизммен, нашақорлықпен, АИТВ/ЖИТС-пен диспансерлік есепте тұрған адамдар;

7) иммундық суппресивті терапия алатын адамдар;

8) өкпесінде кез келген этиологияның қалдық пайда болуы бар адамдар; бактерияның бөлінуіне қарамастан туберкулезбен ауыратын науқастармен байланыста болған адамдар;

9) 2 және оданда көп жыл бойы флюорграфиядан өтпеген адамдар;

10) мектепке дейінгі, жалпы білім беретін және мамандандырылған мектептердің, лицейлердің және гимназиялардың қызметкерлері;

11) тергеудегі және сотталғандар (жылына 2 рет);

12) Ішкі істер министрлігі жүйесінің қызметкерлері, оның ішінде мамандандырылған күзет қызметінің, патрульдік-посттық, жол-патрульдік және учаскелік қызметтердің, тергеу изоляторларының және түзеу мекемелерінің қызметкерлері, сондай-ақ сотталғандарды тасуды, түзету мекемелері мен қоғамдық тәртіпті қорғауды қамтамасыз ететін әскери қызметкерлер (жылына 2 рет);

13) жедел қызметтің әскери қызметкерлері (жылына 2 рет);

14) Қазақстан Республикасына тұрақты өмір сүруге келген адамдар;

15) тамақ өнеркәсібінің, қоғамдық тамақтану және азық-түлік саудасы объектілерінің қызметкерлері;

16) халыққа қызмет көрсету саласының қызметкерлері;

17) жолаушыларды тасымалдаумен, оларға көліктің барлық түрлерінде қызмет көрсететін адамдар;

18) жоғары және орта арнаулы оқу орындарының қызметкерлері;

19) дәріханалық ұйымдардың және фармацевтикалық өндірістің, өндірумен, шығарумен, өлшеп-ораумен және дәрілік заттарды өткізумен айналысатын адамдар;

20) Қазақстан Республикасына уақытша тұруға, оның ішінде еңбек миграциясы бойынша келген адамдар;

21) Қарулы күштердің, Қазақстан Республикасының басқа да әскерлері мен әкери жасақтардың әскери қызметкерлері;

22) Табиғи және техногенді сипаттағы төтенше жағдайлардың алдын алу және жою саласындағы органдардың қызметкерлері;

23) Жаңа туған нәрестенің перзентханадан немесе босандыру бөлімшесінен туберкулезге қарсы вакцинациясыз шыққанға дейінгі отбасы мүшелері.

18. Туберкулездің мынадай клиникалық түрлері бар туберкулездің жаңа жағдайлары туберкулездің асқынған жағдайлары болып есептеледі:

1) жітілеу және созылмалы диссеминирленген туберкулез;

2) асқынған ағымды туберкулезді менингит;

3) казеозды пневмония;

4) өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі;

5) асқынулары бар өкпеден тыс туберкулез;

19. Туберкулез кеш анықталған жағдайларда аумақтық тұтынушылардың құқығын қорғау департаментімен, ТҚҰ және МСАК мекемелерімен бірлесіп, міндетті түрде Талдау хаттамасын және іс-шаралар жоспарын жасай отырып, клиникалық талдау жүргізіледі.

20. Туберкулез ауруының алғаш рет және диспансерлік есептен (бұдан әрі – ДЕ) шығарылғандар арасында қайталанған жағдайларының уақытылы анықталуына жауапкершілік МСАК мекемелеріне жүктеледі.

21. Тұрғылықты жері бойынша медицина ұйымында бақылаулы амбулаториялық ем жүргізу тәртібі науқастың амбулаториялық картасы мен туберкулезге шалдыққан науқастың ТБ 01картасында немесе ТБ 01 IV санатты туберкулезге шалдыққан медициналық картасында толық жазылады, санат туберкулезбен ауыратын науқастын медициналық картасына қосалқы парақ.

22. МСАК ұйымдарында ТҚП туберкулезден басқа ауруларды емдеу үшін қолдануға және оларды дәріханалық мекемелерде рецептсіз сатуға тыйым салынады.

23. Қазақстан Республикасының аумағында жүрген шетелдіктер және азаматтығы жоқ тұлғалар және туберкулезбен ауыратындар тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (бұдан әрі – ТМККК) шеңберінде тегін медициналық көмек алады.

3. Туберкулезді шоғырлану орны бойынша тіркеу

24. Шоғырлану орны бойынша сәйкес туберкулездің келесі түрлерін ажыратады:

1) өкпе туберкулезі – патологиялық процеспен өкпе паренхимасы тартылған ауру;

2) өкпеден тыс туберкулез – барлық басқа ағзалар мен тіндердің туберкулезі (плевра, лимфа бездері, іш қуысы, несеп-жыныс жүйесі, тері, буындар мен сүйектердің, ми және/немесе жұлын қабықшаларының туберкулезі).

25. Өкпе және өкпеден тыс туберкулез бірдей кездескен жағдайда ол жайылған туберкулез түріне жатады және өкпе туберкулезі ретінде есептеледі. Жайылған туберкулездің бір түріне милиарлы туберкулез (өкпенің жедел диссеминирленген туберкулезі, басқа ағзалар мен жүйелердің зақымдануымен немесе зақымдануынсыз) жатады.

26. Өкпеден тыс туберкулез кезінде диагноз бактериологиялық, цитоморфологиялық зерттеулерге негізделіп анықталады немесе белсенді өкпеден тыс туберкулезге нұсқайтын клиникалық-рентгенологиялық мәліметтерге негізделеді. Бірнеше ағзасы зақымдалған өкпеден тыс туберкулезі бар науқас процестің шоғырлануының ең ауыр түріне сәйкес тіркеледі.

27. Өкпеден тыс туберкулез диагнозынан бас тарту мүмкін болмаған жағдайда соңғы шешімді ТҚҰ мамандары ашық биопсия әдісін қолдана отырып дәлелдейді.

28. Науқаста келесі жағдайларда қақырық микроскопиясы оң нәтижелі өкпе туберкулезі анықталады (бактерия бөлуші):

1) ем тағайындалғанға дейінгі қақырық микроскопиясы кезінде кем дегенде екі рет ҚТБ анықталса;

2) қақырық микроскопиясы кезінде ҚТБ бір рет анықталса және де рентгенологиялық зерттеуде анықталған патологиялық өзгерістер дәрігер-фтизиатрдың қорытындысы бойынша өкпенің белсенді туберкулезіне тән болса.

29. Қақырық микроскопиясы теріс нәтижесі бар өкпе туберкулезі науқастың анамнезіне, клиникалық-рентгенологиялық мәліметтерге, тиісті белсенді арнайы процеске, ауруды міндетті бактериологиялық және гистологиялық растай отырып молекулалы-генетикалық зерттеулер нәтижесіне негізделіп қойылады.

30. Қақырық микроскопиясының нәтижесі теріс болған кезде науқаста белсенді туберкулездің бар екені туралы дәлелденеді және диагнозды растауға болады.

4. Науқастарды емдеу санаты мен типтері бойынша тіркеу

31. Туберкулезге шалдыққан науқастар 3 санат бойынша тіркеуге алынады:

1) I (бірінші) санат - өкпелік және өкпеден тыс туберкулезге алғаш рет шалдыққан бактерия бөлуші немесе бөлмейтін барлық науқастар;

2) II (екінші) санат - туберкулез ауруы қайталанған (рецидив, емi сәтсiз аяқталған, үзiлiстен кейiн емін жалғастырушы және басқа) науқастар;

3) IV (төртінші) санат – зертханалық дәлелденген КДТ ТБ және ДАТ ТБ; I, II және IV санат кестелері бойынша емі "сәтсіз" аяқталған ПР ТБ бар науқастар.

32.Туберкулезге шалдыққан науқастардың мынадай типтері ажыратылады:

1) жаңа жағдай - бұрын ешқашан ТҚП қабылдамаған немесе оларды бір айдан кем уақыт қабылдаған науқас;

2) рецидив – бұрын бірінші қатардағы ТҚП емнің толық курсын қабылдап, "сауықты" немесе "ем аяқталды" деген ем нәтижесі анықталған науқаста кейіннен бактерия бөлу анықталған науқас;

3) сәтсіз ем – бірінші қатардағы ТҚП бірінші немесе қайта жүргізілген ем курсы сәтсіз болған науқастар;

4) үзілістен кейінгі ем – қақырық микроскопиясының нәтижесі оң және емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзгеннен кейін қайта бастаған науқас;

5) ауыстырылды – басқа емдеу мекемесінде туберкулезбен ауыратын науқас деп тіркелген, ТБ-09 және/немесе Амбулаториялыққ картасынан немесе сырқатнамасынан көшірмесі бар, ем тағайындау не жалғастыру үшін осы мекемеге ауысып келген науқас. Ем курсы аяқталғаннан кейін осы науқастың ем нәтижесі туралы ақпарат ол алғаш рет тіркелген ТҚҰ жіберіледі;

6) басқалар – жоғарыда аталған типтерге сәйкес келмейтін туберкулездің барлық қайталанған түрлерін қамтиды (бактерия бөлусіз өкпе туберкулезі мен өкпеден тыс туберкулез). Мұндай әрбір жағдай диагноз гистологиялық және/немесе бактериологиялық әдістермен дәлелдеуді талап етеді.

5. Туберкулезді емдеу

33.Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:

1) бірінші кезең – емнің қарқынды кезеңі, негізінен стационарда жүргізіледі, кейіннен, қақырық конверсиясына қол жеткізгеннен кейін амбулаториялық жағдайда жалғастырылады;

2) бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда орталық дәрігерлік-консультациялық комиссияның (бұдан әрі-ОДКК) шешімі бойынша амбулаториялық, санаториялық, сондай-ақ стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі;

3) екінші кезең – қолдау фазасы, амбулаториялық, санаториялық немесе стационарды алмастыратын жағдайларда, жүргізіледі. Қолдау фазасын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізуді ОДКК шешеді.

34. Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу, соның ішінде тағайындалған дәрілік заттарды қабылдауларын бақылау білікті медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі. Емді бастамас бұрын науқаспен тағайындалған дәрілерді ТҚП міндетті түрде қабылдау қажеттілігі туралы әңгіме жүргізіліп, науқас ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісіміне қол қояды (ТБ 14).

35. Емдеу барысында ай сайын науқастың салмағы өлшеніп, ТҚП мөлшері түзетіледі.

36. Осы Нұсқаулыққа 4-қосымшада бірінші қатардағы ТҚП дәрілік түрлерi мен дозалары келтірілген.

37. Емдеу басталғанға дейін фертильді жастағы әйелдер ТҚП химиотерапия курсынан өту кезеңінде жүкті болмау туралы және контрацепцияның тиімді әсерлері туралы хабардар етіледі.

38. I санаттағы науқастарды емдеу:

1) қарқынды фаза туберкулез процесiнiң ауырлығы мен жайылуына сәйкес екi айдан төрт айға дейін жүргiзiледi. Емдеу басталғанға дейін туберкулез микобактерияларының ТҚП дәрілік сезімталдығын анықтау үшін қақырыққа себінді зерттеуі жүргізіледі;

2) емдеу науқастың салмағына сәйкес мөлшерде тағайындалған төрт ТҚП-мен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) немесе стрептомицин (S) басымдық этамбутолға беріледі. Стрептомицин екi айдан артық қолданылмайды;

3) екi ай аяқталғаннан кейін, ТМБ екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтижелі болған жағдайда ғана науқасты емнің қолдау фазасына ауыстыруға болады;

4) егер емнің екiншi айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, қатты және сұйық қоректік орталардағы себінді зерттеу қайталанып, ДСТ жүргізіледі де, емнің қолдау фазасы тағы бiр айға созылады;

5) емнің үшiншi айының соңында қақырық жағындысы екi рет терiс нәтижелі болса, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;

6) егер емнің үшiншi айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болып сақталса, емнің қарқынды фазасы тағы бiр айға созылады;

7) емнің төртiншi айының соңында қақырық жағындысы екi рет терiс нәтижелі болса, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;

8) егер емнің төртiншi айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса немесе бактерия бөлу қайтадан пайда болса, науқасқа "сәтсiз ем" деген ем нәтижесі қойылады;

9) КДТ бірінші қатардағы ТҚП-ға сезімдалдық сақталған кезде науқас ІІ санаттағы режімде емделу үшін қайта тіркелді. Расталған полирезистенттілік болған кезде екінші қатардағы ТҚТ емдеу үшін IV санатқа ауыстырылды және оның емінің аяқталуы "IV санатқа ауыстырылды" деп анықталды

10) егер науқаста КДТ ТБ және ДАТ ТБ анықталып, дәлелденсе, онда науқас I санат бойынша ем тиімділігіне қарамастан, IV санатқа ауыстырылып, оған "IV санатқа ауыстырылды" деген ем нәтижесі анықталады;

11) қолдау фазасы төрт ай бойы екi дәрі - изониазид (Н) және рифампицинді (R) күнсайын (аптасына 3 рет) немесе күнделікті қабылдау тәртібінде жүргізіледі;

12) емдеу басталғанға дейін изониазидтке монорезистенттілік айқындалған кезде қолдау базасы этамбутолды қосумен жүргізіледі;

13) ТБ/АИТВ ко-инфекциясы бар науқастарға қолдаушы фаза күнделікті режімде жүргізіледі;

14) Аурудың ауыр жағдайлары кезінде қолдаушы фаза күнделікті немесе интермитацияланған режімде жеті айға дейін ұзартылуы мүмкін.

39. II санаттағы науқастарды емдеу:

1) қарқынды фазасы туберкулез процесінің ауырлығы мен жайылуына қарай үш айдан бес айға дейін жүргiзiледi. Ем басталғанға дейін қақырықты ДСТ-мен себінді зерттеу жүргізіледі;

2) екi ай ішiнде емдеу науқастың салмағына сәйкес дозада тағайындалған бес дәрімен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) және стрептомицинмен (S). Кейiннен ем стрептомицинсiз, төрт дәрімен жалғастырылады: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) және этамбутолмен (Е);

3) үш ай емдегеннен кейiн, ТМБ екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтижелі болған жағдайда науқасты емнің қолдау сатысына ауыстыруға болады;

4) егер үшінші айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, ДСТ қайталанып, емнің қарқынды фазасына тағы бiр айға созылады;

5) егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болса, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;

6) егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, емнің қарқынды фазасы тағы бiр айға созылады;

7) бесiншi айдың соңында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болған жағдайда, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;

8)егер бесiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, науқасқа "сәтсiз ем" деген ем нәтижесі анықталып, ол IV санат бойынша тіркеледі;

9) егер ДСТ нәтижесі бойынша КДТ ТБ анықталса, науқас II санат бойынша қабылдап жатқан емнiң тиiмдiлiгiне қарамастан IV санатқа ауыстырылып, оған "IV санатқа ауыстырылды" деген ем нәтижесі анықталады;

10) емнің қолдау сатысы бес ай бойы күнсайын (аптасына 3 рет) немесе күнделікті изониазид (Н), рифампицин (R) және этамбутолды (Е) қабылдау арқылы жүргізіледі;

11) ТБ/АИТВ-қосарласқан жұқпасы бар науқастарға емнің қолдау фазасы дәрілерді күнделікті қабылдау тәртібінде жүргізіледі.

40. ТҚП ересектерге арналған тәуліктік мөлшері осы Нұсқаулыққа 5-қосымшасына сәйкес анықталуы тиіс.

41. КДТ ТБ растайтын ДСТ нәтижелерін алған кезде IV санатқа қайта тіркеу және екінші қатардағы ТҚП тағайындау туралы мәселені шешу үшін науқастың медициналық құжаттамасын 5 жұмыс күні үшінде ОДКК ұсынылады.

42. Туберкулезге шалдыққан АИТВ жұқтырған және жұқтырмаған науқастарды қарап-тексеру (анықтау, емдеу және бақылау) тәсілі және туберкулезге қарсы ем жүргізу режімі бiрдей болып табылады.

43.Балалар мен жасөспiрiмдердегі туберкулезді емдеу схемалары ересектерді емдеу схемаларына ұқсайды.

44. Милиарлы туберкулез, туберкулезді менингит және сүйек-буын туберкулезіне шалдыққан балаларды емдеудің жалпы ұзақтығы 12 ай: I санаттағы науқастарды емдеудің қарқынды фазасы – 4 ай, қолдау фазасы – 8 ай; II санат бойынша емнің қарқынды фазасы – 5 ай, қолдау фазасы – 7 ай.

45. Балаларды емдеу схемасында стрептомицин туберкулезді менингитті емдеуде және II санат бойынша емдеу режімінде бастапқы 2 айда ғана қолданылады.

46. Өкпе және кеуде ішілік лимфа бездері туберкулезінің жайылған және асқынған түрлері (I және II санаттар) бар балаларды қарқынды емдеу фазасы стационарда жүргізіледі, оның ұзақтығын ОДКК емдеудің стандартты схемаларына сәйкес шешедi.

47. Балалар мен жасөспірімдерде оң динамика мен бактериоскопиялық және өсінді зерттеулердің теріс нәтижелерімен бірінші қатардағы ТҚП ем жүргізу барысында туберкулездің клиникалық-рентгенологиялық өршу белгілері болмаған кезде емнің одан әрі тәсілін айқындау үшін ұлттық деңгейдегі мамандардың сырттай немесе көзбе-көз консультациясы уақтылы жүргізіледі.

48. Туберкулездiң бактерия бөлусіз түрi анықталған балаларды емнің қолдау фазасына ауыстыру процестің рентгендiк-томографиялық динамикасына негiзделеді.

49. Емнің қолдау фазасын стационарда, санаториялық немесе амбулаториялық жағдайда жүргізу қажеттігін ОДКК шешеді.

50. Балаларға емнің қолдаушы фазасы күнделікті режімде жүргізіледі.

51. Емдеу барысында ай сайын балалардың салмағы өлшеніп, ТҚП фазасы түзетіледі.

52. 18 жасқа дейінгі балалардағы туберкулезді I және II санат режіміндегі бір құрамды туберкулезге қарсы препараттармен емдеу кезіндегі стандартты схемалар мен туберкулезге қарсы препараттың тәулiктiк дозасы осы Нұсқаулыққа 6-қосымшаға сәйкес тағайындалады.

53. Туберкулезге қарсы терапия үзiлген кезде осы Нұсқаулыққа 7-қосымшаға сәйкес шаралар қолданылады.

54. Патогенетикалық терапия химиотерапияның негізгі курсының аясында туберкулез процесінің фазасына, жеке көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерге сәйкес жүргiзiледі.

55. Туберкулезбен ауыратын науқастарды хирургиялық емдеу ем курсы аяқталғанға дейін фтизиохирургтың консультациясынан кейiн айғақтар бойынша жүргiзiледi.

56. Өкпеден тыс туберкулезбен ауыратын науқастарды хирургиялық емдеу туберкулезді процестің асқынулары болған кезде емнің қарқынды фазасында жүргізіледі.

57. Туберкулезбен ауыратын науқастар емінің аяқталуы:

1) жазылды/сауықты - емнiң соңындағы және кем дегенде оның алдындағы бір зерттеу кезiнде қақырық микроскопиясы терiс нәтижелі болса;

2) ем аяқталды - науқас тағайындалған ТҚП барлық фазасын белгіленген мерзім ішінде қабылдады, бірақ "жазылды" немесе "сәтсiз ем" нәтижелерінің критерийлеріне сәйкес келмейді;

3) сәтсiз ем - егер науқаста:

ТМБ изониазид пен рифампицинге сезiмталдығы сақталған жағдайда, ДСТ нәтижелері белгісіз болса немесе полирезистенттілік анықталып, емнің 5-айында және одан кейiн қақырық микроскопиясы оң нәтижелi болса;

қақырық жағындысының конверсиясынан кейін бактерия бөлу қайта жаңарса;

басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қарқынды кезеңінің соңында оң болып, МТБ изониазид пен рифампицинге сезiмталдығы сақталса, ДСТ нәтижелері белгісіз болса және полирезистенттілік анықталса;

басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қолдау сатысында оң болса, ДСТ нәтижесінің қандай болғанына қарамастан;

4) қайтыс болды – науқас ем алу барысында қандай да бір себептен қайтыс болса;

5) режім бұзу – науқас емді 2 ай және одан да ұзақ мерзімге үзсе;

6) ауыстырылды – науқас ТҚҰ бақылауынан басқа ТҚҰ бақылауына ТБ-09 және стационарлық немесе амбулаториялық медициналық картасынан көшірмесімен ауысып, емiнiң нәтижесі әлі белгiсiз болған жағдайдағы аралық нәтиже;

7) IV санатқа ауыстырылды – КДТ/ДАТ ТБ зертханалық дәлелденген науқас, өкпеден тыс туберкулезі бар науқаста КДТ/ДАТ ТБ күдіктену және КДТ ТБ науқаспен қарым-қатынаста болған балада бактерия бөлусіз туберкулез анықталса.

58. Өкпеден тыс туберкулезі бар науқастар мен бактерия бөлусіз өкпе туберкулезi бар балаларда "сәтсiз ем" нәтижесі клиникалық-рентгенологиялық зерттеулердің қорытындысына негізделеді.

59. Емнiң табыстылығы – ем нәтижелері "жазылды" және "ем аяқталды" деп тіркелген жағдайлардың саны.

60. Туберкулез бойынша есепке алу-есеп беру құжаттары осы Нұсқаулыққа 8-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

6. Туберкулезбен ауыратын науқастарды стационарлық емдеу

61. Туберкулезге қарсы стационарларда науқастарды қақырық жағындысының микроскопиясы, ДСТ нәтижелері мен тағайындалған ем режіміне (бұдан әрі - эпидемиологиялық мәртебесіне) сәйкес келесі бейінді бөлімшелерге бөліп жатқызуды қамтамасыз ету керек:

1) рифампицинге сезімталдығы сақталған бактерия бөлуші науқастарға арналған бөлімше;

2) КДТ ТБ және ДАТ ТБ шалдыққан науқастарға арналған бөлімше;

3) арнайы ем қабылдамайтын, созылмалы туберкулезі бар бактерия бөлушілерге арналған бөлімше;

4) бактерия бөлмейтін науқастарға арналған бөлімше;

5) мәжбүрлі түрде ем жүргізуге арналған бөлімше. Бөлімше ішінде науқастар эпидемиологиялық мәртебесіне сәйкес бөлінеді.

Бактерия бөлуші науқастарға арналған әрбір бөлімше эпидемиологиялық мәртебе аудандастырылады. Дәріге сезімталдық мәртебесі белгісіз бактерия бөлуші науқастар ДСТ нәтижесі анықталғанға дейін бір орындық палатада оқшауланады.

62. Облыстық және республикалық деңгейде негізінен КДТ ТБ және ДАТ ТБ шалдыққан науқастар ауруханаға жатқызылады.

63. Ауданаралық туберкулезге қарсы ұйымдарға жатқызу негізгі патология бейініне сәйкес жүргізіледі.

64. ТҚҰ клиникалық бөлімшелері ТҚП дәріханалық қоймадан аптасына 1 рет алады және дәрілердің кем дегенде 3 күндік шығын мөлшері мен 14 күнтізбелік күндік шығын мөлшерінен аспайтын тұрақты қоры болуы тиіс.

65. Облыстық (өңірлік, қалалық) деңгейдегі ТҚҰ ТҚП кем дегенде 3 айлық шығын мөлшеріне сәйкес тұрақты қоры (резервті қоры) болуы тиіс.

7. Туберкулезбен ауыратын науқастарды амбулаториялық
емдеуді ұйымдастыру

66. Амбулаториялық емдеу ТҚҰ диспансерлік бөлімдерінде, МСАК ұйымдарында немесе стационарды алмастыратын технологиялар жағдайында жүргізіледі.

67. Амбулаториялық емдеу бактерия бөлмейтін науқастарға жүргізіледі.

68. Бастапқыда бактерия бөлген науқастар кемінде 10 күнтізбелік күн интервалымен алынған кезеңділік микроскопиясының екі теріс нәтижесі алынғаннан кейін амбулаториялық емге ауыстырылады.

69. Бактерия бөлінетін науқас стационарлық емдеуден мүлдем бас тартқан кезде оған инфекциялық бақылау шараларын сақтау туралы хабардар ете отырып, қақырық жақпасының конверсиясына қал жеткізгенге дейін үйде бақыланатын ем ұйымдастырылады.

70. МСАК ұйымдары айына 1 рет аумақтық ТҚҰ-дан туберкулезге қарсы препараттар (бұдан әрі – ТҚП) алады және кемінде 7 күндік шығыстық препараттардың тұрақты ең төменгі қоры болады. Науқастарды амбулаториялық бақыланатын емдеуде ТҚП есепке алу және жұмсау ТҚП (ТБ 12) тіркеу журналында тіркеледі. ТҚП қозғалысы туралы есеп (ТБ 13) ай сайын ТҚҰ-ға ұсынылады.

71. Амбулаториялық емге ауыстырғанға дейін 10 күнтізбелік күн бұрын бөлінген режімде ТҚП қабылдайтын науқас 5-топтың ТҚП қоспағанда бір реттік қабылдауға ауыстырылады.

72. Науқасты амбулаториялық емдеуге ауыстырғанға дейін 10 күнтізбелік күн ішінде емдеуші дәрігер және бөлімше меңгерушісі емдеуді жалғастыру жағдайы: ҮБЕ өткізу орны, ТҚП болуы, жанама әсерлерді диагностикалау және емдеу мүмкіндігі, әлеуметтік көмек көрсету түрі туралы ақпаратты нақтылайды.

73. Амбулаториялық емдеуге жіберу кезінде ТҚҰ немесе МСАК ҮБЕ кабинетіне ТБ01 немесе IV санатындағы ТБ 01 картасы беріледі.

74. МСАК химизаторы дәрігерді амбулаториялық емге алғаш келген туберкулезбен ауыратын науқас туралы хабардар етеді.

75. 10 күнтізбелік күнде кемінде 1 рет арнайы ем алатын туберкулезбен ауыратын науқастарды айғақтар бойынша – ТҚҰ немесе МСАК ұйымдарының учаскелік дәрігерлер тікелей-бақылау емдеу жүргізу орнына қарамастан жиі қарап, тексереді.

76. ТҚҰ немесе МСАК ұйымдарының диспансерлік бөлімшелерінде арнайы ем алатын туберкулезбен ауыратын науқастардың ТҚП жанама әсерлері мен қосалқы ауруларының себебі бойынша симптоматикалық және патогенетикалық емдеу жағдайлары көзделген.

77. Жоғары қауіп тобының туберкулезбен ауыратын науқастарына барлық емдеу курсы бойы психоәлеуметтік қолдау көрсетіледі.

8. Диспансерлiк есепке алуды ұйымдастыру

78. Диспансерлiк есепке алу және бақылау төмендегi топтар бойынша жүргізіледі:

1) нөлдiк топ (0) – туберкулез ауруының белсендігінің күмәнi бар адамдар;

2) бiрiншi топ (I) – белсенді туберкулезі бар науқастар;

3) екiншi топ (II) – туберкулез ауруының белсендігі жоқ адамдар;

4) үшiншi топ (III) – туберкулезбен ауыру қаупi жоғары адамдар.

79.(0) топта төмендегілер бақыланады:

1) МСАК ұйымдарында жүргiзiлген стандартты диагностикалық алгоритмнен кейiн өкпедегі немесе басқа ағзалардағы туберкулез ауруының белсенділігін жоққа шығару және анықтау мүмкiн болмаған туберкулезге күдік туғызатын адамдар;

2) ТҚҰ диспансерлiк есепке алынбаған, туберкулинге сезiмталдық сипаттамасын нақтылап анықтауды және ауруды ажыратып, анықтауды талап ететiн балалар.

80. 0 топта бақыланатын адамдарға зертханалық, клиникалық, рентгенологиялық, аспаптармен қарап тексеру және басқа да зерттеу әдістері, туберкулинмен диагноз қоюды қоса жүргiзiледi (2 ТБ (туберкулин бірлікті) Манту сынамасы оң нәтижелі болған балаларда "ДИАСКИНТЕСТ®" қолданылады). Өкпеден тыс туберкулез түрлерi бар науқастарда туберкулездің белсенділігі басқа клиникалық-зертханалық әдістерімен дәлелденеді.

81. 0 топта бақыланатын адамдарға ТҚП қолдануға тыйым салынған. Бақылау мерзiмi – 4 айға дейін. Науқаста туберкулездiң белсендігі түрi анықталса, ол I топқа ауыстырылады. ТМБ жұғуы салдарынан туберкулин сынамасының нәтижесі оң болса, бала III Б тобына ауыстырылады.

82. I топта кез келген ағзада шоғырланған белсенді туберкулезі бар бактерия бөлетiн не бөлмейтiн науқастар бақыланады:

1) I A - ТБ алғаш рет шалдыққандар (I санат);

2) I Б - ТБ қайталанған жағдайлары (II санат);

3) I В – дәрігерге көнбейтін ТБ ( IV санат) жағдайлар;

4) I Г-науқастар:

"емнің сәтсіздігімен" аяқталған екінші және/немесе үшінші қатардағы ТҚП емдеу курсын аяқтағандар;

ТҚП толық көнбейтіндігінің нәтижесінде "емнің сәтсіздігі" емінің аяқталуы бар бактерия бөлінетін науқастар.

83. ОДКК бактерия бөлінудің тоқтауы туралы қорытындысынан кейін науқас бактерия бөлуші ретінде эпидемиологиялық есептен алынады.

84. IА, IБ және IВ топтарында бақыланатын науқастарға санаттарына сәйкес стандартты кестелер бойынша ем жүргiзiледi. Туберкулезге шалдыққан науқастарды диспансерлік бақылау (топтардың сипаттамасы, бақылау мерзімі, қажетті шаралар мен нәтижелері) осы Нұсқаулыққа 9-қосымшаға сәйкес жүргізіледі. Емнің нәтижесі "жазылды" немесе "ем аяқталды" деп анықталса, науқас II диспансерлiк есеп тобына ауыстырылады.

85. I Г тобында бақыланатын науқастарға ТҚП ем жүргізілмейді. Көрсеткіштеріге сәйкес симптоматикалық (патогенетикалық) ем, коллапсотерапия мен хирургиялық ем әдiстерiн қоса, қолданылады.

86. II топта ем курсы сәттi аяқталған туберкулездің белсенділігі жоқ адамдар бақыланады.

87. Туберкулез процесінің рецидиві туындаған кезде науқас алдыңғы емдеу эпизодына қарамастан I Б немесе I В ДЕ тобына ауыстырылады.

88. III топта туберкулезбен аурудың жоғары қаупі бар адамдар байқалады және мынадай топтарға бөлiнедi:

1) III А:

туберкулездiң белсенді түрiне шалдыққан науқастармен қарым-қатынастағы адамдар;

туберкулездiң белсенді түрiне шалдыққан бактерия бөлуші/бөлмейтін

89. Туберкулезге шалдыққан науқастардың нақты тұратын мекенжайы, оқу орны, әскери қызметін өтеу орны, түзету мекемесiнде болуы ескеріле отырып, ТҚҰ есепке және диспансерлік бақылауға алынады (тұрақты тіркелген мекенжайына қатыссыз).

90. Науқастың мекенжайы өзгерген жағдайда, оның жаңа мекенжайы бойынша бақылайтын фтизиатр дәрігер науқасты күнтізбелік 10 күнтізбелік күн iшiнде ДЕ тіркейді.

91. Науқас 1 жыл бойы диспансерлік бақылаудан қол үзген болса және де Қазақстан Республикасы Ішкі істер министрлігінің аумақтық органдары берген науқасты іздестіру сәтсіз болды деген құжаттар негізінде ТҚҰ диспансерлік бақылаудан шығарады.

9. Туберкулезбен аурып тұрған адамдарды
жұмыс істеуге және оқу оқуға жіберу тәртібі

92. Туберкулезге шалдыққан науқастарға жұмыс істеуге және оқуға рұқсат беру туралы медициналық қорытындыны ТҚҰ ОДКК береді.

93. Туберкулезге шалдыққан мынадай науқастарға оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат берiледi:

1) I, II және IV санаттарының режімінде емдеудiң толық курсын "Жазылды" немесе "Ем аяқталды" деген ем нәтижесімен сәттi аяқтағандар;

2) шектелген процесі бар бактерия бөлмейтін немесе тұрақты қақырық конверсиясы анықталған емдеу санаты мен фазасына қарамастан амбулаториялық ем қабылдап жүрген, жалпы жағдайы қанағаттанарлық, ТҚП жақсы көтетеретін және ТҚП бақылаулы қабылдауға бейім науқастарға ОДКК шешiмiмен перзентханалар (босану бөлiмшелері), балалар ауруханалары (бөлiмшелері), жаңа туған және шала туған нәрестелер патологиясы бөлімшелерінің, мектепке дейiнгi мекемелердiң (балабақшалар мен бөбекжайлар, балалар үйлері, балалар санаторилері) қызметкерлерi мен мектептердің бастауыш сынып оқушыларынан басқаларға оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат беріледі.

94. Ведомстволық ұйымдардың қызметкерлері (Қорғаныс министрлігі, Ішкі істер министрлігі), арнайы мемлекеттік органдардың (Ұлттық Қауiпсiздiк Комитеті, сыртқы барлау саласындағы уәкілетті орган, Қазақстан Республикасының мемлекеттік қорғау қызметі) жұмыскерлері мен қызметкерлері, I, II және IV санаттарының режімінде емдеудiң толық курсын "Жазылды" немесе "Ем аяқталды" деген ем нәтижесімен сәттi аяқтағандар ОДКК шешімінің негізінде жұмысқа жіберіледі.

10. 2 ТБ туберкулинді Манту сынамасы

95. Манту сынамасын жүргізу мақсаты:

1) МТБ алғаш рет жұқтырғандарды және туберкулинге гиперергиялық реакциясы бар балалар мен жасөспірімдерді анықтау;

2) БЦЖ вакцинасы мен ревакцинасына контингентті іріктеу;

3) ауруды ерте анықтау үшін.

96. Манту сынамасының нәтижесі 72 сағаттан кейін инфильтрат (папула) көлемінің қанша миллиметр (бұдан әрі – мм) екендігін миллиметрлік бөліктері бар сызғышпен өлшеп, білек осіне көлденең жатқан көлемін тіркеу арқылы бағаланады. Инфильтрат болмаған жағдайда гиперемия/қызару көлемі өлшеніп, тіркеледі.

97. Жоспарлы тері ішілік БЦЖ вакцинациясы (ревакцинациясы) жағдайында туберкулинді Манту сынамасы инфекциялық аллергияны да, вакцинадан кейінгі аллергияны да анықтайды. Сараланған диагностика кезінде аллергия сипаты мынадай кешенде ескеріледі:

1) оң туберкулинді реакцияның қарқындылығы;

2) вакцинадан кейінгі тыртықтардың болуы және көлемі;

3) БЦЖ еккенен кейін өткен мерзім (вакцинадан кейінгі 5 жыл ішінде вакцинадан соң аллергия болуы мүмкін);

4) туберкулезге шалдыққан науқаспен қарым-қатынастың болу-болмауы;

5) аурудың клиникалық белгілерінің болуы.

98. Вакцинадан кейінгі аллергияға күмәнді немесе папула көлемі 5-11 мм оң реакцияларды сипаттайды.

99. Гиперергиялық реакциялар вакцинадан кейінгі аллергияға жатпайды.

100. Туберкулинге сезімталдық түрін ажыратуда қиындықтар болған кезде, парааллергиялық реацияларды анықтау үшін балалар фтизиатры-дәрігернің бақылауымен ("0" диспансерлік есеп тобында) жалпы тәжірибе мамандары балаларда емдеу-профилактикалық іс-шараларды міндетті түрде жүргізуі тиіс (гипосенсибилизация, инфекция ошақтарын санациялау, дегельминтизация – созылмалы аурулар кезінде ремиссия кезеңіне жеткенге дейін). Туберкулинге сезімталдық этиологиясын ажырату мақсатында сараланған диагностика жүргізу кезінде ТҚҰ баланың екінші білегіне "ДИАСКИНТЕСТ®" жасалады. ТМБ жұққандар қатарына 2 ТБ Манту сынамасына сезімталдық динамикасы туралы сенімді ақпарат анықталған мына балалар жатқызылады:

1) алғаш рет анықталған оң реакция (көлемі 5 мм және одан үлкен папула), БЦЖ вакцинасымен иммундаумен байланыссыз (туберкулин сынамасының виражы);

2) тұрақты (4-5 жыл бойы) сақталатын көлемі 12 мм және одан үлкен көлемді инфильтрат түріндегі реакция;

3) 1 жыл ішінде туберкулинге сезімталдықтың күрт күшеюі (6 мм және одан астам) (туберкулин сынамасы оң әсері бар балаларда).

101. 2 ТБ Манту сынамасы бойынша алғаш рет анықталған оң және гиперергиялық туберкулинді реакциясы бар балалар фтизиатры-дәрігеріне толық қаралып тексерілуге жіберіледі. Туберкулинге оң реакциясы бар балаларды толық қарап тексеру кезеңі 1 айдан аспауы тиіс.

102. ТҚҰ балаларға ТМБ қосымша жұғуының алдын алу мақсатында балалар фтизиатры-дәрігері балалар емханасы жағдайында консультация жүргізеді.

103. "ДИАСКИНТЕСТ®" препараты 2 ТБ Манту сынамасы оң болған жағдайда ТҚҰ ғана қолданылады:

туберкулез инфекциясын анықтау үшін;

туберкулезді басқа туберкулезді емес аурулардан саралап диагностикалау үшін;

вацинадан кейінгі және инфекциялық аллергияны саралап диагностикалау үшін;

туберкулез процесінің белсенділігін анықтау үшін.

104. "ДИАСКИНТЕСТ®" БЦЖ ревакцинасына (вакцинасына) балаларды іріктеу үшін қолданылмайды.

105. Манту сынамасы мен "ДИАСКИНТЕСТ®" реакциялары:

теріс – инфильтраттың және гиперемия ның болмауы немесе "инемен шаншу реакциясының" болуы;

күмәнді – инфильтрат көлемі 2-4 мм болса немесе кез-келген көлемді инфильтратсыз гиперемия ғана анықталса;

оң – 5 мм және одан астам диаметрлі инфильтрат анықталса;

гиперергиялық –15 мм және одан астам диаметрлі инфильтрат немесе везикула-некроздық өзгерістер және/немесе лимфангоит, лимфаденит анықталса, инфильтрат көлемі есепке алынбайды.

106. "ДИАСКИНТЕСТ®" бойынша алғаш рет оң (нормергиялық және гиперергиялық) реакция анықталған балада шоғырланған туберкулез анықталмаған жағдайда оған "туберкулез микобактерияларының жұғуы, алғаш рет анықталған" диагнозы қойылып, химиопрофилактикалық ем тағайындалады.

107. 2 ТБ Манту сынамасы алғаш рет оң және гиперергиялық болған балаларда "ДИАСКИНТЕСТ®" нәтижесі теріс болған жағдайда олар III ДЕ тобына бақылауға алынады, бірақ оларға химиопрофилактикалық ем жүргізілмейді.

108. "Туберкулез микобактерияларын жұқтыру, алғаш рет анықталған" диагнозы қойылған балалар III ДЕ тобына бақылауға алынады.

109. Туберкулинге және/немесе "ДИАСКИНТЕСТ®"-ке қайтадан гиперергиялық реакциясы бар балалар шоғырланған туберкулезді процесті анықтау мақсатында жан-жақты қарап тексеріледі. Шоғырланған туберкулезді өзгерістер анықталмаған жағдайда, мұндай балалар диспансерлік есепке алуға және қайтадан химиопрофилактика жүргізуге жатпайды.

110. 2 ТБ Манту сынамасын бойынша қарап тексеруге мына балалар жатады:

"қауіп" тобындағы балалар,

туберкулез ошақтарынана шыққан балалар мен жасөспірімдер,

вакцинация және ревакцинация алдындағы 2 айдан асқан балалар.

111. Туберкулезбен ауыру бойынша "қауіп" тобына:

әлеуметтік жағдайы төмен отбасынан шыққан (табысы аз және көп балалы, ата-анасы – жұмыссыздар, бас бостандығынан айыру орнынан шыққандар, маскүнемдіктен, нашақорлықтан зардап шегетіндер, АИТВ-жұқтырғандар, тұрақты мекенжайы жоқтар, мигранттар);

жөтелі ұзақ (2 аптадан астам) және үдемелі интоксикация белгілері (субфебрилитет, тершеңдік, тәбеті мен дене салмағының төмендеуі, ашушаңдық, әлсіздік және т.с.с.) бар амбулаториялық немесе стационарлық емдеуде жатқан;

әртүрлі аурулармен педиатрда диспансерлік есепте тұрған;

жабық оқу орындарының (мектеп-интернаттар, мүгедек балалар мен жас қылмыскерлерге арналған арнайы мектептер) контингенті;

БЦЖ вакцинациясы жасалмаған және вакцинадан кейінгі тыртық пайда болмаған;

иммунносупрессивті ем қабылдап жүрген балалар (глюкокортикоидтар, иммунодепрессанттар, цитостатиктер, гендік-инженерлік биологиялық препараттар) жатады.

112. Учаскелік педиатр, жалпы тәжірибе дәрігері (бұдан әрі – ЖТД) баланың даму тарихнамасына (№ 112/е үлгісі) эпикриз толтырады - қауіп факторын көрсете отырып, баланы туберкулез бойынша "қауіп" тобына алуды дәлелдеу. Қауіп тобын учаскелік педиатр (ЖТД) қызмет өрсететін барлық балаларға қалыптастырады.

113. ТБ шалдыққан науқаспен қарым-қатынастағы, алғаш рет тексергенде 2 ТБ Манту сынамасы теріс нәтижелі болған балаларға сынама 8-10 аптадан кейін қайта жасалады.

114. БЦЖ ревакциянациясына балаларды іріктеу мақсатында 2 ТБ Манту сынамасы 6 жастағы балаларға (1-сынып) мектепте, оқу жылының бірінші айында (қыркүйек) жасалады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жүргізу уақытша тоқтатылады. Манту сынамасы алдындағы екі айлық үзіліс кезеңін сақтау мақсатында, АДС және ККП вакциналарының ревакцинациясы оқу жылына дейін екі ай бұрын жасалады.

115. 2 ТБ Манту сынамасы мен "ДИАСКИНТЕСТ®" арнайы оқытылған медицина қызметкерлері жасайды.

116. Ұйымдастырылған ұжымдарда (мектеп, мектепке дейінгі мекеме) арнайы оқытылған медицина қызметкерлері болмаған жағдайда туберкулинмен диагноз қоюды емхана мейіргері жүргізеді, балалар мекемелеріне бару кестесі мен құрамы МСАК ұйымының басшысының бұйрығымен бекітіледі.

117. Ерте шақтағы және мектеп жасына дейінгі ұйымдаспаған балаларға 2 ТБ Манту сынамасын МСАК мекемелерінде жасалады.

118. "Туберкулез микобактерияларының жұғуы, алғаш рет анықталған" диагнозы қойылған балаларға басқа профилактикалық екпелер бақылаулы химиопрофилактика курсы аяқталған соң жасалады.

119. ТҚҰ балалар фтизиатр-дәрігері Манту сынамасы мен/және "ДИАСКИНТЕСТ®" жүргізуге әдістемелік басшылық етеді.

120. Манту сынамасы мен/және "ДИАСКИНТЕСТ®" нәтижелері профилактикалық екпелер картасына (№ 063/е үлгісі), баланың медициналық картасына (№ 026/е үлгісі), баланың даму тарихнамасына (№112/е үлгісі) тіркеледі және де төмендегілер жазылады:

стандартты туберкулин мен/және "ДИАСКИНТЕСТ®"-ті шығарған

мекеме, сериясы, бақылау нөмірі мен оның жарамдық мерзімі;

туберкулин сынамасы мен/және "ДИАСКИНТЕСТ®"-ті жүргізген күн;

Манту сынамасы мен/және "ДИАСКИНТЕСТ®"-тің нәтижесі фильтрат немесе гиперемияның көлемін миллиметрмен өлшеу арқылы жазылады, ал инфильтрат және гиперемия болмаса – теріс деп тіркеледі.

121. Манту сынамасы мен "ДИАСКИНТЕСТ®" жүргізудің қарсы көрсеткіштері:

туберкулинді дербес көтере алмаушылығы (абсолютті);

жедел және созылмалы жұқпалы аурулар (өршу кезеңі) және соматикалық аурулар, туберкулез ауруына күдік тудыратын жағдайлардан басқа;

жайылған тері аурулары;

аллергиялық жағдайлар (өршу кезеңі);

эпилепсия.

122. Аурудың барлық клиникалық белгілері басылғаннан кейін екі айдан соң Манту сынамасын жүргізуге болады.

123. Манту сынамасын жүргізбес бұрын дәрігер (мейіргер) қарсы көрсеткіштерді анықтау мақсатында медициналық құжаттармен танысып, сынама жүргізілетін балаларға сұрақ қойып, оларды қарап тексереді.

124. Балалар инфекциясы бойынша карантин жарияланған балалар ұжымында Манту сынамасы мен "ДИАСКИНТЕСТ®" жүргізуге болмайды (карантин аяқталған соң жасалады).

125. "Қауіп" тобындағыларға туберкулин диагностикасы әртүрлі жұқпаларға қарсы профилактикалық екпелерді жүргізуге дейін жоспарланады.

126. "Қауіп" тобындағыларда Манту сынамасы қандай да бір себептермен әртүрлі профилактикалық екпелерді жүргізгеннен кейін жасалған жағдайларда, туберкулинмен диагноз қою екпелерден кейін екі айдан соң жүргізіледі.

127. Туберкулинді Манту сынамасы мен/немесе "ДИАСКИНТЕСТ®"-ті үйде жасауға болмайды.

128. Туберкулез ошақтарындағы балаларға Манту сынамасы және/немесе "ДИАСКИНТЕСТ®" туберкулезге қарсы күрес жүргізу ұйымдарында жасалады.

129. АИТВ-инфекциясы бар балалар мен жасөспірімдердегі теріс немесе күмәнді Манту реакциясы ТМБ жұғуының ғана емес, белсенді туберкулез процесінің болуын да жоққа шығармайды. Сондықтанда АИТВ-инфекциясы бар балаларға Манту сынамасы жасалмайды.

130. Манту сынамасы алғаш рет оң не гипререгиялық болған балаларға аурудың кімнен жұққандығын анықтау мақсатында олардың ата-анасы мен бірге тұратын барлық адамдар туберкулезге тексеріледі.

11. БЦЖ вакцинасын қолдану

131. БЦЖ вакцинасы лиофильді кептірілген, теріішіне енгізуге арналған, БЦЖ вакциндық штаммының (вируленттігі төмендетілген, иммуногендік қасиеттері басым) тірі микобактериялары. Препарат туберкулез ауруының арнайы белсенді профилактикалауға арналған. Вакцинаның қасында мөлдір, түссіз, бөгде қоспалары жоқ, стандартты еріткіші болады.

132. Вакцинация нәрестелерге туғаннан кейінгі алғашқы 1-4 күндері анасына вакцинациядан бас тартудың салдары және болуы мүмкін реакциялар мен асқынулар туралы түсіндіргеннен кейін, анасының қатысуымен және жазбаша түрде келісім бергеннен соң перзентханада егу бөлмесінде жасалады. Нәрестелерді педиатр -дәрігерқарап тексеріп, нәрестенің даму сырқатнамасына (№ 097/е үлгісіне) екпе жасауға рұқсатын рәсімдеген соң, нәрестелер вакцинацияға жіберіледі. Вакцинацияны егу бөлмесінің екпе жасауға рұқсаты бар мейіргері жүргізеді. Нәрестенің анасы денсаулық жағдайына байланысты егу бөлмесіне келе алмаса, оның жазбаша түрде рұқсаты бойынша медицина қызметкері қатысады. Перзентханадан шығармас бұрын нәрестенің анасына осы Нұсқаулыққа 10-қосымшасына сәйкес перзентханада жасалған екпелер туралы ақпарат жазылған "Екпе паспорты" беріледі.

133. БЦЖ вакцинасын қолдану тәсілі мен мөлшері:

1) вакцинасы бар ампулаларды ашпас бұрын мұқият тексереді, келесі жағдайларда препаратты қолданбайды:

ампулада этикетканың болмауы немесе оның дұрыс толтырылмауы;

жарамдық мерзімінің өтіп кетуі;

ампула жарылған болса не кетігі болса;

препараттың физикалық қасиеттері өзгерген болса (түсі, түрі өзгерсе және т.с.с.);

препарат ерітіндісінде бөгде қоспалар немесе вакцинаға нұсқаулықта көрсетілген мерзімде ерімейтін үлпектер/қауыздар болса;

2) БЦЖ вакцинасы сол жақ иықтың сыртқы бетінің жоғарғы және ортаңғы үштен бір бөліктерінің шекарасында нұсқаулықта аталған мөлшерде тек қана тері ішіне егіледі.

134. Келесі жағдайларда БЦЖ вакцинациясын жасауға қатаң тыйым салынады:

бірінші дәрежелі туысқандығы бар адамдарда генерализацияланған БЦЖ инфекциясы анықталса;

адамның иммундық тапшылық вирусы немесе жүре пайда болған иммундық тапшылық синдромы болса;

шала туылған бала – салмағы 2000 граммнан аз немесе гестациялық мерзімі 33 аптадан кем болса;

орталық нерв жүйесі (бұдан әрі – ОНЖ) зақымдануы болса – босану кезіндегі жарақаттар неврологиялық симптоматикамен (орташа ауырлықтағы және ауыр дәрежелі);

құрсақ ішілік инфекция, жаңа туылған нәрестелердің сепсисі болса;

жаңа туылған нәрестелердің гемолитикалық ауруы (ауыр және орташа ауырлықтағы түрлері) болса;

субфебрильді температура және баланың жалпы жағдайының бұзылуымен өтетін орташа ауырлықтағы және ауыр түрдегі аурулар болса.

135. Перзентханада БЦЖ вакцинациясы жасалмаған балаларға МСАК мекемелерінде вакцинация жасалады және де екі айға дейін вакцинация алдында туберкулинді сынама жүргізілмейді де, екі айдан асса – Манту сынамасының теріс нәтижесінде ғана.

136. Вакцинация жасалған және перзентханадан шығысымен бактерия бөлушімен қарым-қатынас жағдайына түсетін балаларды жаңа туылған нәрестелерді күту бөлімшелерінде немесе сәбилер үйінде кем дегенде 2 ай бойы оқшаулау қажет (туберкулезге шалдыққан науқасты оқшаулау мүмкін болмаған жағдайда).

137. БЦЖ вакцинасы егілмеген нәресте перзентханадан отбасы мүшелерінің барлығы туберкулез ауруына тексерілгендігі туралы МСАК мекемесі берген анықтама негізінде ғана шығарылады.

138. Егер сәбидің анасы туберкулездің белсендігі түріне шалдыққан болса, нәрестені 3 ай бойы химиопрофилактика жүргізу үшін оқшаулайды. Содан кейін 2 ТБ Манту сынамасы жасалады. Манту сынамасы оң нәтижелі болса, изониазидпен химиопрофилактика 6 айға дейін созылады. Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ вакцинасы егіліп, анасынан иммунитет түзілгенге дейін тағы 2 ай бойы оқшауланады.

139. Егер анасындағы өкпелік туберкулез босанар алдында анықталған болса, нәресте (мүмкін болса сәбидің жолдасы/плацента да) туа біткен туберкулезге тексерілуі тиіс.

140. Егер нәресте өкпелік туберкулезі бар бактерия бөлуші анадан туылған болса, химиопрофилактикалық ем 6 ай бойы жүргізіледі де, кейін 2 ТБ Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ вакцинациясы жасалады.

141. БЦЖ ревакцинациясы:

дені сау ТМБ жұқпаған Манту сынамасы теріс нәтижелі 6 жасар (1-сынып) балаларға жасалады;

күмәнді реакциясы бар балаларға 2 ТБ Манту сынамасы 3 айдан кейін қайта жүргізіліп және оның нәтижесі теріс болған жағдайда БЦЖ ревакцинациясы жасалады;

ревакцинацияны МСАК мекемелерінің медицина қызметкерлері жүргізеді, мектептерде, республика бойынша бір уақытта 6 жасар оқушылар арасында (1-сынып) оқу жылының бірінші айында (қыркүйек) ұйымдастырылады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жасауға тыйым салынады. Қолданылмай қалған БЦЖ вакцинасының қалдықтары облыстық, қалалық және аудандық денсаулық сақтау басқармаларының қоймасына қайтарылады. БЦЖ вакцинасын перзентханаларда (босану бөлімшелерінде) ғана тұрақты түрде құлыптанатын бикстерде және тоңазытқышта сақтауға рұқсат етіледі;

Манту сынамасы мен БЦЖ ревакцинациясы аралығы - үш күннен кем және екі аптадан артық болмауы тиіс. Медициналық қарсылықтар болған жағдайда ревакцинация қарсы көрсеткіштер жойылғаннан кейін бірден жасалады.

142. БЦЖ ревакцинациясының қарсы көрсеткіштері:

1) ТМБ жұққандығы немесе бұрын туберкулезбен ауыруы;

2) Манту сынамасының оң және күмәнді болуы;

3) БЦЖ вакцинациясының жанама әсерлерінің болуы;

4) бірінші дәрежелі туысқандығы бар адамдарда генерализацияланған БЦЖ инфекциясының болуы;

5) АИТВ-инфекциясы;

6) иммундық тапшылық жағдайлары, қатерлі ісіктер;

7) жедел жұқпалы және жұқпалы емес аурулар, созылмалы аурулардың өршу кезеңі, аллергиялық ауруларды қоса. Аурудан жазылғаннан немесе ремиссиядан кейін екі айдан соң ревакцинация жасалады.

Екпелерден уақытша босатылған балаларды есепке алып, олар толық сауыққаннан немесе қарсы көрсеткіштер жойылғаннан кейін ревакцинация жасалады.

143. БЦЖ вакцинасын еккеннен кейінгі реакция төмендегідей болады:

1) БЦЖ екпесіне жалпы организм жауап береді. Аймақтық лимфа бездерінің 15-20 мм-ге дейін ұлғаюы арқылы организм жалпы реакция беруі мүмкін, бұл қалыпты реакция болып саналады және бірнеше айдың ішінде өз бетінше қалпына келеді;

2) аумақтық лимфа бездерінің 20 мм және одан да үлкен болып ұлғаюы БЦЖ вакцинациясының асқынуы болып саналады және ондайда арнайы ем жүргізіледі;

3) БЦЖ вакцинасын еккеннен кейін папула пайда болып, 15–20 минуттен кейін сорылып кетеді;

4) вакцина жасалғандардағы вакцинациядан кейінгі жергілікті екпе реакциясы 4-6 аптадан кейін ғана пайда бола бастайды, ал ревакцинация жасалғандарда бір аптадан кейін басталуы мүмкін. Бұл уақытта вакцина енгізілген жерде гиперемия мен диаметрі 5-9 мм инфильтрат (папула) пайда болады. Кейіннен инфильтрат везикулаға, пустулаға ауысып, кейін қабыршық пайда болады да, ол өз бетімен түсіп қалып, орнында тыртықша түзіле бастайды. Аталған реакциялар қалыпты болып саналады және қандай да бір дәрілік заттармен емдеуді қажет етпейді.

144. Нәресте перзентханада болған уақытта дәрігер (мейірбике) тері ішілік вакцинациядан 4-6 аптадан кейін жергілікті екпе реакциясы пайда болатынын және сол кезде баланы учаскелік дәрігер-педиатрға көрсету керектігін оның анасына айтады.

145. Вакцинация (ревакцинация) жасалған балаларды МСАК жүйесінде педиатр-дәрігерлер немесе ЖТД бақылайды. Содан соң жүйелі түрде 1, 3, 6, 12 айдан кейін жергілікті екпе реакциясын тексеріп, оның сипаттамасы мен көлемі Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген 063е, 026е, 112е есепке алу нысандарында тіркеледі (Қазақстан Республикасының мемлекеттік нормативтік құқықтық актілер Реестірінде № 6697 болып тіркелді).

146. Осы уақытта шеткі лимфа бездерінің реакциясы да бақыланады.

147. БЦЖ вакцинациясы мен ревакцинациясының ақтық нәтижесі екпеден кейінгі 1 жылдан соң тыртықшаның көлемі бойынша бағаланады. Диаметрі 5-8 мм тыртықша ең оңтайлы болып саналады. Өте сирек жағдайда БЦЖ вакцинасын енгізген жерде апигментті дақ пайда болады.

148. Жергілікті екпе реакциясы болмаған жағдайда (тыртықшаның болмауы) балалар міндетті түрде есепке алынып, 6 айдан кейін алдын ала Манту сынамасын жүргізбестен, 1 жылдан соң – Манту сынамасының теріс нәтижесінде қайта (тек бір рет) егіледі (толық вакцинациялау).

149. Сирек жағдайларда БЦЖ вацинасын енгізгенде төмендегі мынадай нысандағы түрде жергілікті екпе реакциялары болуы мүмкін:

аймақтық лимфаденит;

тері астылық суық абсцесс;

беткей жара;

келоидты тыртық;

сүйек жүйесінің зақымдануы (оститтер).

БЦЖ вакцинасына жанама әсерлер байқалған балаларда осы Нұсқаулыққа 11-қосымшасына сәйкес ем жүргізіледі.

150. БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқынуларда "ДИАСКИНТЕСТ®"-ке реакция теріс болады.

151. Фтизиатр вакцинацияның жанама әсерлерін жан-жақты клиникалық, рентгенологиялық, зертханалық тексеру және ДИАСКИНТЕСТ®"-ке теріс реакция негізінде анықтайды. БЦЖ вакцинасын енгізгенге реакция анықталған соң, медицина мекемесінің бастығын анықталған жанама әсерлер туралы хабардар етіп, аумақтық Тұтынушылардың құқығын қорғау департаментіне, облыстық туберкулезге қарсы күрес диспансеріне (бұдан әрі - ОТҚП), Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің Туберкулез проблемалары ұлттық орталығына (бұдан әрі – ТПҰО) хабарлама жолдау керек.

152. Реакцияның сипаттары туралы ақпарат 063/е, 026/е, 112/е есепке алу үлгілерінде тіркеледі. Реакциясы бар барлық балаларға карта толтырылады.

153. БЦЖ вакцинасына жанама әсерлері байқалған балалар III В диспансерлік есеп тобында 1 жыл бойы бақыланады.

154. Есепке алу және есептен шығару кезінде келесі тексерулерді жүргізу қажет: қан мен зәрдің жалпы талдамасы, кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы, қосымша (есептен шығару кезінде) – Манту сынамасы мен "ДИАСКИНТЕСТ®".

155. Туберкулезге қарсы профилактикалық екпелер (БЦЖ вакцинациясы мен ревакцинациясы), 2 ТБ Манту сынамасы және "ДИАСКИНТЕСТ®" оларға қоса берілген нұсқаулықтарға сәйкес жүргізіледі.

12. 18 жасқа дейінгі АИТВ-инфекциясы бар балаларда арнайы
профилактика жүргізу

156. АИТВ-инфекциясы бар аналардан туған нәрестелер АИТВ-инфекциясының клиникалық белгілері болмаған және басқа қарсы айғақтар болмаған жағдайда күнтізбелік мерзімге сәйкес БЦЖ вакцинасының стандартты мөлшерімен тері ішіне бір рет егіледі.

157. АИТВ-инфекциясы бар аналардан туылған және күнтізбелік мерзімге сәйкес егілмеген нәрестелер өмірінің 4 аптасы ішінде (жаңа туылған нәресте кезеңіде) алдын ала Манту сынамасын жүргізбей-ақ егіледі. Төрт апта өткеннен кейін БЦЖ вакцинасын егуге болмайды, өйткені генерализацияланған БЦЖ инфекциясы дамуы мүмкін. Вакцинациядан кейінгі белгі (тыртық) пайда болмаған балаларға 12 айға толғанға дейін, кейде 15-18 айға дейін (АИТВ жұққандығы толық анықталғанға дейін) БЦЖ вакцинасы қайта егілмейді. АИТВ-инфекциясы болмаған жағдайда 12 айында, кейде 15-18 айында Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ екпесі жасалады.

158. АИТВ-инфекциясы бар балалар мен жасөспірімдерде үдемелі иммундық тапшылық аясында генерализацияланған БЦЖ инфекциясының даму қаупі болғандықтан БЦЖ ревакцинациясы жасалмайды.

159. Егер бала АИТВ-инфекциясы бар анадан туылса, бірақ өзінде АИТВ-инфекциясы болмаса, БЦЖ ревакцинациясы календарлық мерзімде 6 жаста (1-сынып) алдын ала жүргізілген Манту сынамасы теріс нәтижелі болса ғана жасалады.

13. Туберкулез ауруының химиопрофилактикасы

160. Химиопрофилактикалық ем "ДИАСКИНТЕСТ®" реакциясы оң (нормергиялық және гиперергиялық) болған балаларда шоғырланған туберкулез анықталмаған келесі жағдайларда жүргізіледі:

1) "Туберкулез микобактерияларының жұғуы, алғаш рет анықталған" диагнозы қойылған балаларға;

2) бактерия бөлуші/бөлмейтін науқастармен қарым-қатынаста болған инфекция ошақтарындағы, соның ішінде ТҚҰ бұрын белгiсiз болған туберкулез ауруының өлiм-жітім ошақтарындағы, туберкулез микобактериялары жұққан балалар мен жасөспiрiмдерге.

161. КДТ/ДАТ ТБ шалдыққан науқастармен қарым-қатынаста болған туберкулез микобактериялары жұққан балалар мен жасөспiрiмдерге изониазидпен химиопрофилактика жүргізілмейді, оларды III А ДЕ тобында бақылап, 6 ай сайын, ал көрсеткіштер болса – одан жиірек, туберкулез ауруын анықтау мақсатында 2 ТБ Манту сынамасын және/немесе "ДИАСКИНТЕСТ®"-ті жасап және басқа да зерттеу әдістерін қолданады.

162. Бактерия бөлінген туберкулез инфекциясы ошақтарындағы 1 жасқа дейінгі барлық балаларға БЦЖ вакцинациясынан кейін 2 ай өткен соң химиопрофилактика жүргізіледі.

163. Химиопрофилактика сонымен қатар 18 жасқа толмаған, туберкулез микобактериялары жұққан, иммуносупрессивті дәрілермен ем қабылдап жүрген балаларға да жүргізіледі: базисты гормональді ем (преднизолон мөлшері

15 мг/тәулігіне немесе соның эквиваленті), ағзалардың трансплантациясына байланысты цитостатикалық ем мен гендік-инженерлік биологиялық препараттар.

164 АИТВ-инфекциясы бар адамдарға химиопрофилактиканы фтизиатр-дәрігер жан-жақты клиникалық-рентгенологиялық тексеру нәтижесінде белсенді туберкулез анықталмаған жағдайда ғана тағайындайды.

165. Туберкулезге шалдыққан науқаспен қарым-қатынастың болу/болмауына қарамастан АИВ-жұққандығы бар 12 айдан асқан барлық балаларға, жасөспірімдер мен ересектерге АИТВ-статусы оң болғаны анықталған кезде бір рет туберкулездің химиопрофилактикасы жүргізіледі.

166. АИТВ-инфекциясы бар 12 айға дейінгі балаларға химиопрофилактика туберкулезге шалдыққан науқаспен қарым-қатынас болған жағдайда ғана жүргізіледі.

167. Химиопрофилактика жүргізуге арналған негізгі дәрі - изониазид (Н). Н тәуліктік мөлшері бір рет, күн сайын қабылданады, баланың 1 кг салмағына 10 мг деп есептеледі (300 мг-нан аспауы тиіс).

168. Химиопрофилактика бір рет қана жүргізіледі. Химиопрофилактика курсының ұзақтығы 6 ай. Изониазидпен бірге құрамында В тобының дәрумендері бар поливитаминдер тағайындалады (пиридоксин – тәулігіне 25 мг).

169. Химиопрофилактика жүргізудің қарсы көрсеткіштері: қояншық/эпилепсия, ОНЖ органикалық зақымдануы, бауыр мен бүйректің қызмет бұзылыстары бар аурулары.

170. Н қабылдағанда жанама әсерлер пайда болған жағдайда қосымша тексерулер жүргізіп (қан, зәр талдамалары), дәріні қабылдауды 5-7 күнге тоқтатады. Десенсибилизациялық ем тағайындалады. Н қайта тағайындағанда, оны көтере алмаса, химиопрофилактика тоқтатылады. Вирусты гепатитпен ауырғандарға химиопрофилактика аурудың барлық клиникалық белгілері жойылғаннан кейін кем дегенде 6 ай өткен соң, инфекционисттің қорытындысы бойынша тағайындалады. Бұл контингентке химиопрофилактика гепатопротекторлар аясында жүргізіледі.

171. Химиопрофилактиканы ТҚҰ дәрігерлері тағайындайды және мониторингілейді.

172. Химиопрофилактика МСАК жүйесінде Амбулаториялыққ жағдайда, шипажайлық тектес МДҰ және балаларға арналған туберкулезге қарсы шипажай жағдайында жүргізіледі.

173. Химиопрофилактиканы МСАК жүйесінің (емхана, медициналық пункттер, дәрігерлік амбулаториялар, жалпы емдеу тәжірибесі бөлімшелері), ұйымдастырылған ұжымдардың (мектеп, балабақша, орта оқу орындары) және шипажай тектес ұйымдардың (санаториялық балабақша, санаториялық топ, балаларға арналған туберкулезге қарсы санаторий) медицина қызметкерлері әрбір дозаны қабылдауды тікелей бақылап, жүргізеді.

174. Амбулаториялыққ жағдайда химиопрофилактика аптасына 6 рет қатаң бақылаулы түрде жүргізіледі.

175. АИТВ-инфекциясы бар пациенттерде химиопрофилактика МСАК жүйесінің және ЖИТС орталықтарының медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі.

176. Химиопрофилактика пациенттің (баланың ата-анасы немесе қамқоршысының) ақпарат алған соң өз еркімен берген ауызша немесе жазбаша келісімінен кейін жүргізіледі.

177. Химиопрофилактика туралы ақпарат Амбулаториялыққ науқастың медициналық картасына (026/е үлгісі), ТБ 01 туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасына жазылып, "жүргізілген емді бақылау парағында" күнделікті тіркеледі.

14. IV санаттағы науқастарды анықтау және тіркеу

178. КДТ ТБ зертханалық әдістермен дәлелденген немесе оған күдік тудырған науқастар, сонымен қатар зертханалық әдістермен дәлелденген ДАТ ТБ бар науқастар IV санат бойынша тіркеліп, емделеді. IV санатға туберкулезге шалдыққан келесі науқастар жатады:

1) зертханалық әдістермен дәлелденген КДТ ТБ – бұл кез-келген бактериологиялық (БАКТЕК, Левенштейн-Йенсен) немесе молекулалы-генетикалық әдіс (Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®) нәтижесімен рифампицинге резистенттілік анықталғанда;

2) ПР ТБ бар I және II санаттар бойынша ем нәтижесі "сәтсіз ем" болғанда (КДТ ТБ даму қаупі өте жоғары);

3) зертханалық әдістермен дәлелденген ДАТ ТБ анықталғанда;

4) екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен жүргізілген ем сәтсіз болған науқастар (ДАТ ТБ даму қаупі өте жоғары);

5) алдыңғы емделу барысында КДТ ТБ анықталған, бірақ бірінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "жазылды" немесе "ам аяқталды" нәтижелерімен аяқтаған науқастарда ауру қайталанған жағдайда;

6) алдыңғы емделу барысында КДТ ТБ анықталған және екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "жазылды" немесе "ам аяқталды" нәтижелерімен аяқтаған науқастарда ауру қайталанған жағдайда;

7) алдыңғы емделу барысында КДТ ТБ анықталған және бірінші немесе екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "ем тәртібін бұзды" нәтижесімен аяқтаған науқастарды ем жүргізуге қайта алған жағдайда.

179. IV санаттағы науқастар мынадай типтер бойынша тіркеледі:

1) IV санат, алғаш рет анықталған науқас/аурудың жаңа жағдайы - бұрын ешқашан ем қабылдамаған немесе 1 айдан кем қабылдаған науқаста I санат бойынша емнің қарқынды кезеңі аяқталғанға дейін ем алдында жүргізілген дәріге сезімталдық тестінің (бұдан әрі - ДСТ) нәтижесі КДТ ТБ болуын анықтаған жағдайда. I санат бойынша ем басталғанға дейін КДТ ТБ алғаш рет зертханалық дәлелденген науқастар бірден ТБ 11 аудандық тіркеу журналына тіркеледі.

2) IV санат, сәтсіз ем:

дәрілерге сезімталдығы сақталған, моно- немесе полирезистенттілігі бар немесе дәрілерге сезімталдық статусы белгісіз науқастарда бірінші қатардағы ТҚП емдеудің ҚК соңында қақырық конверсиясы байқалмаса;

дәрілерге сезімталдығы сақталған, моно- немесе полирезистенттілігі бар немесе дәрілерге сезімталдық статусы белгісіз науқастарда бірінші қатардағы ТҚП емдеудің ЖК немесе ем соңында қайтадан бактерия бөлу анықталса;

дәрілерге сезімталдығы сақталған, моно- немесе полирезистенттілігі бар немесе дәрілерге сезімталдық статусы белгісіз науқастарда бірінші қатардағы ТҚП емдеудің ЖК немесе ем соңында бактерия бөлу анықталса;

зертханалық дәлелденген ДАТ ТБ жоқ немесе туберкулезге қарсы қолданылатын екінші қатардағы дәрілерге ДСТ нәтижелері жоқ және екінші қатардағы ТҚП алғаш рет немесе қайталап емделгенде "сәтсіз ем" нәтижесі анықталған бактерия бөлуші науқас;

3) IV санат, рецидив/аурудың қайталануы – бактерия бөлуші және КДТ ТБ зертханалық дәлелденген науқас бұрын бірінші не екінші қатардағы ТҚП емделіп, "сауықты" немесе "ем аяқталды" деген ем нәтижесі анықталған;

4) IV санат, үзілістен кейінгі ем – бактерия бөлуші және КДТ ТБ зертханалық дәлелденген науқас, бірінші қатардағы ТҚП 2 ай және одан астам уақыт бойы қабылдамай үзіліс жасағаннан кейін емді қайта бастаған;

5) IV санат, үзілістен кейінгі ем – бактерия бөлуші және КДТ ТБ және/немесе ДАТ ТБ зертханалық дәлелденген науқас, екінші қатардағы ТҚП емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзіп, емді қайта бастаған;

6) IV санат, ауыстырылды – ем тағайындау не жалғастыру үшін басқа мекемеден ТБ 09 және Амбулаториялыққ картасы немесе сырқатнамасының көшермесін алып келген науқас;

7) IV санат, басқалар – жоғарыда аталған типтердің анықтамаларына сәйкес келмейтін барлық жағдайларды қамтиды (аурудың қайталанған бактерия бөлусіз барлық жағдайлары және I "Г" ДЕ тобынан ауыстырылып, ЕҚД және/немесе 5-топтағы ҮҚД ем тағайындау мақсатында ТБ 11 журналына қайта тіркелген науқастар.

180. ДАТ ТБ жағдайы зертханалық дәлелденгенде:

1) екінші қатардағы ТҚП емдеудің қарқынды кезеңінде (12 айға дейін) ДАТ ТБ анықталған науқас қайта тіркелмейді және де оның типі өзгермейді. Ем кестесін моксифлоксацинмен және 5-топтағы ТҚП тағайындау арқылы күшейтуді КДТ/ДАТ ТБ бойынша ОДКК шешеді. Бұл жағдайда емнің қарқынды кезеңі ем кестесі өзгертілген уақыттан бастап 12 айға дейін ұзартылады;

2) екінші қатардағы ТҚП емдеудің қарқынды кезеңі (12 ай) аяқталғаннан кейін ДАТ ТБ дәлелденген, ем нәтижесі "сәтсіз ем" деп анықталған науқас аудандық IV санатны тіркеу журналы ТБ 11 "сәтсіз ем" типімен қайта тіркеуге алынады. Науқасты бұдан әрі емдеу кестесі КДТ/ДАТ ТБ ОДКК отырысында ДАТ ТБ емге іріктеу шарттарын ескере отырып анықталады.

15. IV санаттағы науқастарды емдеу

181. IV санаттағы науқастарды емдеу:

1) бірінші, екінші және үшінші қатардағы ТҚП стандартты және жеке–дара кестелер бойынша қолдануға негізделген;

2) IV санат бойынша тіркелген науқастарға I және II санаттың ем кестелері қолданылмайды;

3) тағайындалған дәрілердің барлық мөлшерін арнайы даярланған медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен қабылдау арқылы жүргізіледі;

4) үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:

бірінші кезең – емнің қарқынды кезеңі стационарда жүргізіледі, кейіннен қақырық конверсиясына қол жеткеннен соң Амбулаториялыққ жағдайда жалғастырылады.

Ауру анықталған кезден бастап бактерия бөлмеген науқастар ОДКК шешімімен емін бірден Амбулаториялыққ жағдайда, шипажайларда, сонымен қатар стационарды алмастыратын жағдайларда бастайды;

екінші кезең – емнің қолдау сатысы Амбулаториялыққ жағдайда, шипажайда немесе стационарды алмастыратын жағдайларда жүргізіледі. Емнің қолдау сатысын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізу мүмкіндігін ОДКК шешеді.

182. Екінші қатардағы ТҚП, әсіресе аминогликозидтер, капреомицин және фторхинолондарға, сұйық және/немесе қатты қоректік орталарда ДСТ анықтау ТҚҰ бактериологиялық зертханаларында жүргізіледі Пенитенциарлық секторда екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықтау мүмкін болмаса, бұл зерттеу түрі азаматтық сектордың бактериологиялық зертханаларында екі жақты келісім негізінде жүргізіледі.

183. Екінші қатардағы ТҚП (әсіресе инъекциялық дәрілер мен фторхинолондарға) сұйық және қатты қоректік орталарда және молекулалы-генетикалық әдістермен ДСТ анықтау ЕҚД ем тағайындалғанға дейін IV санатға тіркелген КДТ ТБ шалдыққан науқастардың бәрінде бірдей жүргізіледі.

184. IV санат кестесі бойынша ем алып жатқан, бірақ жүргізілген ем нәтижесіз болған (бақылаулы емнің 5-айынан кейін қақырық микроскопиясы немесе дақылды әдіс бойынша бактерия бөлуі сақталған, аурудың клиникалық, рентгенологиялық көрінісінде теріс динамика байқалған) КДТ ТБ шалдыққан науқастарда екінші қатардағы ТҚП сұйық және қатты қоректік орталарда ДСТ қайта жасалады.

185. Науқасты IV санат бойынша емдеу туралы шешім қабылдауға, ем кестесін анықтауға тек қана КДТ/ДАТ ТБ ОДКК құқылы және де олар ем кестесі, ТҚП қабылдау жиілігі мен мөлшерін бекітеді.

186. ОДКК жұмыс тәртібі мен құрамы осы Нұсқаулықтың 12-қосымшасында келтірілген.

187. IV кесте бойынша және ДАТ ТБ емдеу емнің толық курсына жеткілікті дәрілер жиынтығы болған жағдайда ғана тағайындалады.

188. ДАТ ТБ бар науқастарды екінші және үшінші қатардағы ТҚП емдеу осы Нұсқаулықтың 13-қосымшасында келтірілген туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің ересектерге ұсынылған тәуіліктік мөлшеріне (мг) сәйкес жүргізіледі.

189. IV кесте бойынша және ДАТ ТБ емдеуді бастамас бұрын науқаспен, балалар мен жасөспірімдердің ата-анасымен (қамқоршыларымен) ем курсын міндетті түрде толық аяқтау қажеттілігі туралы сұхбат жүргізіледі. Әрбір жадайда ТБ 14 – науқастың ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісімі толтырылады.

190. IV кесте бойынша емнің қарқынды кезеңінде екінші қатардағы кем дегенде 4 ТҚП, оның біреуі – инъекция түрінде, тағайындалады. Пиразинамид ем кестесіне міндетті түрде қосылады. Сезімталдығы сақталған бірінші қатардағы басқа да ТҚП ем кестесіне қосылады.

191. Пиразинамид КДТ/ДАТ ТБ емдеу кестесіне тек емнің қарқынды кезеңінде ғана қосылады.

192. ТМБ этамбутолға сезімталдығы сақталған жағдайда бұл дәрі IV санат бойынша емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдерінде ем кестесіне қосылады.

193. Науқасты ЕҚД емдеуге Xpert MTB/RIF нәтижелері бойынша алған жағдайда ВACTEC немесе Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасында этамбутолға төзімділік анықталғанға дейін бұл дәрі ем кестесіне қосылады.

194. ДАТ ТБ бар науқастарды емнің қарқынды кезеңінде емдеу үшін ТҚП 5 тобы қолданылады:

1) 1–топ: сезімталдығы сақталған ауыз қуысы арқылы қабылданатын дәрілер этамбутол және/немесе пиразинамид. Пиразинамид емнің толық курсы бойы науқастардың оны көтере алуын ескере отырып қолданылады;

2) 2–топ: инъекциялық дәрі (канамицин, капреомицин немесе амикацин). Аминогликозидтерге сезімталдық сақталған жағдайда соларды қолданған жөн. Аминогликозид тобының дәрілеріне төзімділік анықталған жағдайда капреомицинді тағайындаған жөн;

3) 3–топ: фторхинолондар тобының соңғы буынды дәрісі (моксифлоксацин);

4) 4–топ: екінші қатардағы бактериостатикалық әсер ететін дәрілер (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСК) емнің толық курсы бойы науқастардың оларды көтере алуын ескере отырып қолданылады;

5) 5–топ – амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, линезолид, клофазимин.

195. Емнің қарқынды кезеңі:

IV кесте бойынша 8-12 ай бойы егу әдісінің екі теріс нәтижесін алғанға дейін жүргізіледі. IV санат бойынша стандартты ем кестесі:

Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS.

ДАТ ТБ бойынша 12-15 ай бойы егу әдісінің төрт теріс нәтижесін алғанға дейін жүргізіледі. ДАТ ТБ емдеудің стандартты кестесі:

Z (E) + Cm/Km/Am + Mfx + Eto/Pto + Cs + PAS + Amx-Clv + Clr;

196. IV кесте бойынша емнің қолдау сатысынде екінші қатардағы ТҚП кем дегенде үшеуін, фторхинолон тобының дәрісін міндетті түрде қоса қолдану керек. ДАТ ТБ бойынша емнің қолдау сатысынде - моксифлоксацин, амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, сезімталдық сақталған және науқас көтере алған жағдайда - циклосерин, тиoaмидтер мен ПАСК қолданылады.

197. IV кесте бойынша емнің қолдау сатысы 12 ай бойы жүргізіледі. Стандартты ем кестесі:

Lfx (Ofx) + Pto (Eto) + Cs + PAS.

ДАТ ТБ бойынша емнің жалғастыру кезеңінің ұзақтығы - 15-18 ай. Стандартты ем кестесі:

Мfx + Cs + Eto/Pto + PAS + Amx-Clv + Clr;

198. IV кесте бойынша жалпы ем курсының ұзақтығы 20 - 24 ай: емнің қарқынды кезеңі – 8 - 12 ай; қолдау сатысы – 12 ай; ДАТ ТБ бойынша жалпы ем курсының ұзақтығы 27 - 33 айды құрайды: емнің қарқынды кезеңі – 12 - 15 ай; қолдау сатысы –15 - 18 ай.

199. Ем алдында бактерия бөлуі анықталмаған және шектеулі үрдісі бар балаларда емнің қолдау сатысынКДТ ТБ ОДКК шешімімен 6 айға дейін қысқартуға болады.

200. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқастарда қақырықты микроскопиялық және егу әдісімен тексеру: емнің қарқынды кезеңінде – ай сайын, қолдау сатысынде – тоқсан сайын жүргізіледі.

201. Науқас IV кесте бойынша емнің қолдау сатысыне клиникалық, рентгенологиялық оң өзгерістер байқалып, ай сайын алынған қақырықты егу нәтижесі қатарынан екі рет теріс болғанда, ал ДАТ ТБ бойынша – ай сайын алынған қақырықты егу нәтижесі қатарынан төрт рет теріс болғанда ауыстырылады.

202. Бастапқы кезде культуральдық және/немесе микроскопия әдістерінің нәтижелері теріс болған науқастар IV кесте бойынша емнің қарқынды кезеңінде 8 ай емделгеннен соң емнің қолдау сатысыне ауыстырылады.

203. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша дәрілер емнің қарқынды кезеңінде күн сайын аптасына 7 рет, емнің қолдау сатысынде аптасына 6 рет қабылданады. Егер емнің қарқынды кезеңі амбулаториялыққ түрде жүргізілсе – аптасына 6 рет.

204. ТҚП тәуліктік мөлшері стационарда бір рет немесе екіге бөліп, ал Амбулаториялыққ жағдайда бір рет қабылданады. Стационардағы ТҚП тәуліктік мөлшерін бөліп ішетін науқастар, ауруханадан шығар алдында кем дегенде 2 апта бұрын бір рет қабылдау тәртібіне ауыстырылады.

205. IV кесте және ДККТ ТБ бойынша ем науқастың салмағын ескере отырып тағайындалады да, ай сайын науқастың салмағы тексеріліп, салмақ қосылған сайын ТҚП мөлшері түзетіліп отырады.

206. ЖҚА,ЖЗА, ҚБА ем басталғанға дейін жүргізіліп, кейіннен емнің қарқынды кезеңінде ай сайын, қолдау сатысынде тоқсан сайын, көрсеткіштер болса – жиірек жүргізіледі.

207. Реберг сынамасы, креатининнің клиренсін есептеу және электролиттердің балансы ЕҚД ем тағайындалғанға дейін барлық науқастарда жүргізіледі де, кейіннен – көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі.

208. Іш қуысы ағзаларын және қалқанша безін УДЗ, тиреотропты гормонның титрын анықтау, КТ, ФГДС, ФБС, телімді мамандардың кеңестері (невропатолог, эндокринолог, психотерапевт, ЛОР және басқалар) көрсеткіштер бойынша жүргізіледі.

209. IV санаттағы науқастардың Амбулаториялыққ емін ұйымдастыру:

1) Амбулаториялыққ ем ТҚҰ диспансерлік бөлімдерінде және МСАК мекемелерінде жүргізіледі;

2) бактерия бөлмейтін, интоксикация белгілері айқын емес, қосарласқан аурулары және дәрілерге аллергиялық реакциялары жоқ науқастарға;

3) бактерия бөлуші науқастарда тағайындалған ем жүргізілгеннен кейін қатарынан, кем дегенде 10 күн аралықпен жасалған қақырық жағындысы микроскопияның екі нәтижесі теріс болған науқастарға;

4) науқастарға капреомицин немесе аминогликозидтердің инъекциялары ТҚҰ диспансерлік бөлімдері немесе МСАК мекемелеріндегі егу бөлмелерінде жасалады;

5) IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарды 10 күнде 1 рет, қажет болған жағдайда одан да жиірек, ТБЕ жүргізіліп жатқан орнына сәйкес - ТҚҰ немесе МСАК мекемесінің учаскелік дәрігерлері қарап–тексеруі тиіс;

6) ТҚҰ диспансерлік бөлімдері немесе МСАК мекемелерінде IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарға көрсеткіштер бойынша ТҚП жанама әсерлері мен қосарласқан ауруларға қарсы симптоматикалық және патогенетикалық ем жүргізу мүмкіндіктері қарастырылуы керек;

7) туберкулезге қарсы қолданылатын екінші қатардағы дәрілердің жанама әсерлерін емдеу қағидалары 12-қосымшада келтірілген;

8) Амбулаториялыққ кезеңде КДТ ТБ шалдыққан барлық науқастарға әлеуметтік және психологиялық қолдау көрсетілуі тиіс;

9) ем үзілмей жүргізілуі мақсатында науқасқа да (ай сайын төленетін ақы, азық–түлікпен, ыстық тағаммен, жол ақысымен жне т.б. қамтамасыз ету) және тікелей бақылаулы ем жүргізетін медицина қызметкерлеріне де (қаржылай қолдау, тұрғын үй бөлу және т.с.с.) материалды қолдаудың әртүрлі тәсілдері жүйелі түрде қолданылуы тиіс;

210. Балалар мен жасөспірімдерді IV кесте бойынша емдеу КДТ ТБ емдеудің жалпы қағидаларына сәйкес жүргізіледі.

211. Екінші қатардағы ТҚП қабылдауды 2 ай және одан да астам уақытқа үзген науқастарда ем, екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықталғанша, IV санаттың қарқынды кезеңінің стандартты кестесімен жүргізіледі. Екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықталғаннан кейін ем кестесі дәріге сезімталдықты ескере отырып түзетіледі;

212. КДТ ТБ шалдыққан науқастарды ЕҚД емдеу барысында микроскопия әдісімен 4-айда және культуральдық әдіспен 6-айда қақырық конверсиясы байқалмаса, уақытылы ұлттық деңгейдегі мамандардың сырттай немесе көзбе-көз кеңесі қажет.

213. IV кесте бойынша 10 ай бойы және ДАТ ТБ бойынша 15 ай бойы жүргізілген бақылаулы емге қарамастан қақырық жағындысы микроскопиясының және/немесе егу әдісінің нәтижелері бойынша бактерия бөлу сақталған жағдайда науқастарды IV санат бойынша емдеу тоқтатылады.

214. Туберкулезге қарсы ем тоқтатылғаннан кейін бактерия бөлуші науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесіне ауыстырылады.

215. Науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесінде бактерия бөлу тоқтағанша оқшауланады (қақырық микроскопиясы мен культуральдық әдістің теріс нәтижелері).

216. Емді тоқтату себебі туралы науқас және оның туысқандарын хабардар ету керек. Аталған науқастар санитарлық және эпидемияға қарсы шараларды жүргізумен қатар, психологиялық көмек және симптоматикалық емге мұқтаж.

16. IV санаттағы науқастардың ем нәтижесін тіркеу

217. IV санаттағы науқастардың ем нәтижесін тіркеу:

1) сауықты/жазылды:

IV кесте бойынша емнің толық курсын аяқтаған және емнің соңғы 15 айы ішінде 3 ай сайын жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелері қатарынан кем дегенде бес рет теріс болған науқас;

IV кесте бойынша емнің толық курсын аяқтаған, емнің соңғы 15 айы ішінде егу әдісінің нәтижесі бір рет оң болған, бірақ аурудың клиникалық-рентгенологиялық нашарлау белгілері анықталмаған және кейіннен 3 ай сайын жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелері қатарынан 3 рет теріс болған науқас;

ДАТ ТБ бойынша ем курсын толық аяқтаған және емнің соңғы 21 айы ішінде 3 ай сайын жүргізілген егу әдісінің нәтижелері қатарынан кем дегенде жеті рет теріс болған науқас;

ДАТ ТБ бойынша ем курсын толық аяқтаған, емнің соңғы 21 айы ішінде егу әдісінің нәтижесі бір рет оң болған, бірақ аурудың клиникалық-рентгенологиялық нашарлау белгілері анықталмаған және кейіннен 3 ай сайын жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелері қатарынан 5 рет теріс болған науқас;

емнің 0 айында қақырық микроскопиясы теріс нәтижелі болған, бірақ микроскопияның алдыңғы нәтижелері бойынша бактерия бөлуші науқаста ем барысында "сауықты" деген ем нәтижесін анықтауға жеткілікті егу әдісінің теріс нәтижелері болған жағдайда;

2) ем аяқталды - IV кесте және ДАТ ТБ бойынша емнің толық курсын аяқтаған, бірақ "сауықты" немесе "сәтсіз ем" анықтамаларына сәйкес келмейтін науқас;

3) сәтсіз ем:

IV кесте бойынша ем қабылдап жатқан не аяқтаған науқаста емнің соңғы 15 айы ішінде жүргізілген қақырықты қақырық жағындысының 5 нәтижесінің кем дегенде екеуі немесе емдеудің осы уақыты ішінде жүргізілген соңғы үш культуральдық әдістің кез-келген біреуі оң болған жағдайда;

IV кесте бойынша 10 ай бойы ем қабылдаған науқаста микроскопия немесе культуральдық әдіс бойынша бактерия бөлу сақталса;

IV кесте бойынша ем қабылдап жатқан науқаста соңғы 12 ай ішінде микроскопия әдісімен қақырық конверсиясы анықталмаса;

IV кесте бойынша ем қабылдап жатқан науқаста ТҚП барлығын қабылдай алмау салдарынан емді аяқтау мүмкін болмаған жағдайда;

ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан не аяқтаған науқаста емнің соңғы 21 айы ішінде 7 рет жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелерінің кем дегенде екеуі немесе емдеудің осы уақыты ішінде жүргізілген соңғы үш культуральдық әдістің кез-келген біреуі оң болған жағдайда;

ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан не аяқтаған науқаста емнің соңғы 21 айы ішінде 7 рет жүргізілген қақырық жағындысы нәтижелерінің кем дегенде екеуі оң болған жағдайда;

ДАТ ТБ бойынша 15 ай бойы ем қабылдап жатқан науқаста микроскопия не жағынды бойынша бактерия бөлу сақталса;

ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқаста ТҚП барлығын қабылдай алмау салдарынан емді аяқтау мүмкін болмаған жағдайда;

4) қайтыс болды - IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем барысында кез-келген себептен қайтыс болған науқас;

5) ем тәртібін бұзды - IV кесте және ДАТ ТБ бойынша емді екі не одан да көп айға үзген науқас;

6) ауыстырылды – осы емдеу мекемесінен басқа мекемеге кетіп, IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем нәтижесі белгісіз науқас. "Ауыстырылды" деген ем нәтижесі ТБ 09 үлгісінің жыртылмалы түбіршігі бар және қабылдап алған жақта науқастың диспансерлік есепке алынып, емін жалғастырғаны құжатталған жағдайда ғана қойылады. Бұл ем нәтижесі аралық болып есептеледі және емдеу мерзімі аяқталғаннан кейін емнің түпкілікті нәтижесі анықталуы тиіс.

КДТ ТБ екінші қатардағы ТҚП емдеу тиімділігінің индикаторлары: емнің 9-айында микроскопия және культуральдық әдіспен бактерия бөлуші өкпелік туберкулезі бар науқастардың 85% конверсияға қол жеткізу, емнің сәтті/табысты болу көрсеткіші – КДТ ТБ барлық жағдайларының 75%-да.

17. IV санаттағы науқастарды диспансерлік бақылау тәртібі

218. IV санатта IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқастар IВ диспансерлік есеп тобында бақыланады.

219. Арнайы ем жүргізілмейтін IV санат науқастары IГ диспансерлік есеп тобында бақыланады.

220. 1Г диспансерлік есеп тобында бақыланатын IV санаттағы науқастарға ТҚП ем жүргізу көрсетілмеген.

221. 1Г диспансерлік есеп тобында бақыланатын IV санаттағы науқастарға симптоматикалық ем, негізгі дерттің және қосарласқан аурулардың асқынуларын емдеу арнайы стационарларда жүргізіледі.

222. 1Г диспансерлік есеп тобында бақыланатын IV санаттағы науқастарды Тұтынушылардың құқығын қорғау Департаментінің эпидемиологы мен дәрігер-фтизиатрдың қорытындысы бойынша, тұрмыс жағдайын ескере отырып, Амбулаториялыққ жағдайда бақылауға болады (ауаны табиғи желдету мүмкіндігі бар жеке тұратын үйінің болуы, бірге тұратын балалар мен жүкті әйелдердің болмауы).

223. 1Г диспансерлік есеп тобында бақыланатын IV санаттағы науқастарда қақырық микроскопиясы мен культуральдық әдіс жарты жылда кем дегенде 1 рет жүргізіледі.

224. 1Г диспансерлік есеп тобында бақыланатын IV санаттағы науқастарда жалпы клиникалық талдамалар, рентгенмен тексеру және аспапты тексерудің басқа түрлері көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі.

225. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша емнің толық курсын аяқтап, "сауықты" немесе "ем аяқталды" деген ем нәтижесі анықталған науқастар II диспансерлік есеп тобына ауыстырылып, екі жыл бойы бақылауда болады.

226. IV санаттағы науқастар әлеуметтік қорғау мен көмекке мұқтаж.

227. IV санаттағы науқастар емнің толық курсы (емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдері) барысында лайықты мүгедектік тобын белгіленген мерзім ішінде алуға құқылы.

228. Патогенетикалық ем химиотерапиялық емнің негізгі курсы аясында туберкулез процесінің сатасына, жеке көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі.

229. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқастар тәулігіне 5 рет тамақтанып және де тағам құнарлығы 6 мың ккал кем болмауы тиіс.

230. КДТ ТБ және ДАТ ТБ бар науқастарды хирургиялық емдеу IV санат бойынша емдеу фонында, арнайы үрдістің тұрақталғанда, емнің қарқынды кезеңінде дәрігер-фтизиохирургтың консультациясынан кейін көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі. Дәрігер-фтизиохирургтың кеңесі ДАТ ТБ бар арнайы ем алып жатқан барлық науқастарға ем алдында және ем барысында көрсетілген.

231. ТҚП жанама әсерлерінің алдын алу IV кесте және ДАТ ТБ бойынша емнің толық курсы (емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдері) барысында жүрізіледі:

1) циклосеринмен емдеудің барлық кезеңінде глютамин қышқылын күнделікті және "В" тобының дәрумендерін анда-санда жанама әсерлердің алдын алу мақсатында тағайындау;

2) екінші қатардағы инъекциялық ТҚП қабылдау барысында калий препараттарын тағайындау;

3) гепатопротекторлар мен асқазан-ішек жолының қызметін жақсартатын ферменттерді көрсеткіштер бойынша тағайындау.

18. Туберкулез ауруын зертханалық анықтау туралы

232. Зертханалық қызметтің құрылымы МСАК және ТҚҰ зертханаларының жүйесінен тұрады және олар атқаратын міндеті мен қызметтеріне сәйкес үш деңгейге бөлінеді:

1) I деңгей – МСАК жүйесі мен ТҚҰ перифериялық/шеткі аймақтағы (аудандық) зертханалар;

2) II деңгей – ТҚҰ облыстық/аймақтық зертханалар;

3) III деңгей, ұлттық – Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрлігі Туберкулез мәселелерінің Ұлттық орталығындағы Ұлттық референс-зертхана (бұдан әрі – ҰРЗ).

233. I деңгейдегі зертханалар:

Аудандық деңгейдегі зертханалар жүйесі бактериоскопиялық зертханалар мен себу орындарынан құрылған. Аудандық деңгейдегі зертханалардың негізгі міндеттері:

жағынды микроскопиясы;

Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасына себу;

зертханалық тексерулердің сапасын сырттай бағалау жүйесіне қатысу.

234. II деңгейдегі зертханалар:

II деңгейдегі бактериологиялық зертханалар – бұл облыстық, аймақтық және қалалық ТҚҰ зертханалары. II деңгейдегі зертханалардың міндеттеріне I деңгейдегі зертханалардың барлық міндеттері мен қызметтері жатады және оған қосымша:

I деңгейдегі зертханалардың жұмыс сапасын сырттай бағалау;

I деңгейдегі зертханалар үшін мамандарды даярлау;

I деңгейдегі зертханаларға қажетті шығын материалдары, реагенттер мен жабдықтардың жылдық мөлшерін анықтау;

қатты және сұйық қоректік орталарда культуральдық зерттеулер жүргізу;

қатты және сұйық қоректік орталарда ТМБ штаммдарының ДСТ жүргізу;

молекулалы-генетикалық технологиялардың (GenoTypeMTB®DR, Xpert MTB/RIF) көмегімен туберкулезді жедел анықтау;

I деңгейдегі бактериологиялық зертханаларға бақылау жүргізу.

235. III деңгейдегі зертхана:

ҰРЗ негізгі міндеттері мен қызметтері:

I және II деңгейдегі зертханалардың жұмысын ұлттық және халықаралық стандарттарға сәйкес үйлестіру;

бактериологиялық зерттеулер жүргізу;

ҚР зертханалар жүйесінің жұмыс сапасын сырттай бақылауды қамтамасыз ету;

жүргізілген зерттеулер бойынша есеп беру мәліметтеріне сараптама жасау;

қажетті зертханалық жабдықтардың тізімін спецификацияларға сәйкес құрастырып, негіздеу;

микробиологиялық зерттеулердің сапасын сырттай бағалау мәселесі бойынша супранациональді референс-зертханамен өзара әрекеттесу;

ғылыми-практикалық және операциялық зерттеулер жүргізу;

туберкулез бойынша зертханалық зерттеу жобаларына сараптама жасау;

Қазақстан Репсубликасы Денсаулық сақтау Министрлігіне клиникалық-диагностикалық зертханалардың туберкулезді анықтау бойынша қызметін жетілдіру мақсатында ұсыныс жасау және сараптамалық қорытынды беру;

зертхана қызметкерлерін оқыту;

ТҚҰ зертханаларындағы қызметкерлердің біліктілік деңгейін бақылау (біліктілігін арттыру, мамандарды дайындай және қайта дайындау);

I және II деңгейдегі бактериологиялық зертханаларға бақылау жүргізу;

зертханалық тексерулер бойынша, Қазақстан Республикасы аумағында таралған ТМБ штаммдарының дәрілерге төзімділігінің деңгейі туралы ақпаратты тұрақты түрде жинап, статистикалық мәліметтерге сараптама жасау;

нормативті және әдістемелік құжаттарды, есепке алу-есеп беру үлгілерін сараптау және әзірлеу;

микробиологиялық зерттеулердің сапасын зертханаішілік бақылауды жүйелі түрде жүргізу және әдістерін жетілдіру;

туберкулез ауруын анықтаудың жаңа зертханалық әдістерін дайындау, сынау және тәжірибеде қолданысқа енгізу.

236. Туберкулез ауруын зертханалық дәлелдеу материалды алған уақыттан бастап зертханаға жеткізген уақыт ұзақтығына және ем санаты мен емделу мерзіміне байланысты осы Нұсқаулыққа "Диагностика (өкпелік түрі, ҚТБ+); патологиялық материал < 4 күн" атты 15-қосымшадағы зерттеу алгоритміне сәйкес жүргізіледі.

237. Туберкулез ауруын анықтау алгоритмі (өкпелік түрі, ҚТБ+) қақырық жиналғаннан кейін 4 тәулік ішінде зертханаға жеткізілген жағдайда төмендегілерден тұрады:

диагностика қақырық жағындысының микроскопиясынан басталады (3 үлгі);

егер қақырық микроскопиясының нәтижелері оң болса, құрамында ең көп мөлшерде ҚТБ анықталған үлгі тест жүргізу үшін таңдалып алынады. Материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 1 түтікке және сұйық қоректік ортасы бар (MGIT) 1 түтікке себіледі, сонымен қатар Geno Type®MTBDR plus немесе Xpert MTB/RIF (Хайн-тест болмаған жағдайларды) жасалады. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа "Диагностика (өкпелік түрі, ҚТБ+); патологиялық материал < 4 күн" атты 15-қосымшаға (№ 1 схемаға) сәйкес жүргізіледі.

238. Туберкулез ауруын анықтау алгоритмі (өкпелік түрі, ҚТБ-). Тестілеу үшін материалдың ең сапалы үлгісі таңдалады. Материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 1 түтікке және сұйық қоректік ортасы бар (MGIT) 1 түтікке себіледі де, Xpert MTB/RIF жүргізіледі. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа "Диагностика (өкпелік түрі, ҚТБ-); патологиялық материал < 4 күн" атты 15-қосымшаға (№ 3 схемаға) сәйкес жүргізіледі.

239. Туберкулез ауруын анықтау алгоритмі (өкпелік түрі) қақырық жиналғаннан 4 тәулік асқан соң зертханаға жеткізілген жағдайда төмендегілерден тұрады:

диагностика қақырық жағындысының микроскопиясынан басталады (3 үлгі);

егер қақырық микроскопиясының нәтижелері оң болса, құрамында ең көп мөлшерде ҚТБ анықталған үлгі тест жүргізу үшін таңдалып алынады. Материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 2 түтікке себіледі, сонымен қатар Geno Type®MTBDR plus немесе Xpert MTB/RIF (Хайн-тест болмаған жағдайларды) жасалады. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа "Диагностика (өкпелік түрі, ҚТБ+); патологиялық материал > 4 күн" атты 13-қосымшаға (№ 2 схемаға) сәйкес жүргізіледі;

егер қақырық микроскопиясының нәтижелері теріс болса, тестілеу үшін материалдың ең сапалы үлгісі таңдалады. Материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 1 түтікке себіледі де, Xpert MTB/RIF жүргізіледі. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа "Диагностика (өкпелік түрі, ҚТБ-); патологиялық материал > 4 күн" атты 15-қосымшаға (№ 4 схемаға) сәйкес жүргізіледі.

240. Туберкулез ауруын анықтау алгоритмі (өкпеден тыс түрі) патологиялық материал жиналғаннан кейін 4 тәулік ішінде зертханаға жеткізілген жағдайда:

жағынды микроскопиясы жасалып;

материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 1 түтікке және сұйық қоректік ортасы бар (MGIT) 1 түтікке себіледі де, сонымен қатар Xpert MTB/RIF жүргізіледі. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа "Диагностика, өкпеден тыс түрі" атты 15-қосымшаға № 5 схемаға сәйкес жүргізіледі.

241. Туберкулез ауруын анықтау алгоритмі (өкпеден тыс түрі) патологиялық материал жиналғаннан 4 тәулік асқан соң зертханаға жеткізілген жағдайда: жағынды микроскопиясы жасалып, материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 2 түтікке себіледі және сонымен қатар Xpert MTB/RIF жүргізіледі. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа "Диагностика, өкпеден тыс түрі" атты 15-қосымшаға № 5 схемаға сәйкес жүргізіледі.

242. I санаттағы науқастардың емін бақылау алгоритмі осы Нұсқаулыққа 15-қосымшаға "1 санат емін бақылау" № 6,7,8 схемаға сәйкес жүргізіледі.

243. Микроскопиялық зерттеулер жүргізу әдістемесі осы Нұсқаулыққа 16-қосымшада келтірілген.

244. ТҚҰ туберкулез ауруын культуральдық әдістермен анықтау тәртібі осы Нұсқаулықтағы 17-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

245. ТҚҰ автоматтандырылған BАСТЕС MGIT-960 жүйесінде сұйық қоректік орталарды қолдана отырып туберкулез ауруын культуральдық әдістермен анықтау тәртібі осы Нұсқаулықтағы 18-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

246. Туберкулез ауруын және дәріге сезімталдықты анықтаудың молекулалы-генетикалық әдістерін (Geno Type ®MTBDR, Xpert MTB/RIF) қолдану тәртібі осы Нұсқаулыққа 19-қосымшада келтірілген.

247. Қышқылға төзімді микобактерияларды микроскопиялық анықтаудың сапасын бақылау осы Нұсқаулықтағы 20-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 1-қосымша

1. Қақырықты жинау және зерттеу жүргізу үшін зертханаға
тасымалдау

1. Науқастарға қызмет көрсететін және емдейтін барлық емдеу мекемелерінде қақырық жиналады. Егер бұл мекемеде қышқылға төзімді микобактерияларды анықтау мақсатында бактериоскопиялық зерттеу жүргізілмесе, жиналған қақырық зертханаға жеткізіледі.

2. Зерттеу жүргізу үшін қақырық негізгі бактериоскопиялық зертханаға жеткізіледі. Зертханаға тасымалдау үшін қақырық көлемі 50,0 мл, ауызы кең - диаметрі 35 мм-ден кем емес, жиналған материалдың мөлшері мен сапасын бақылау үшін - мөлдір, қақпағы саңылаусыз/герметикалы бұралып жабылатын арнайы контейнерге жиналады. Таңба контейнердің бір бүйіріне ғана қойылады. Науқастың аты-жөні мен үлгінің нөмірі жазылады. Жиналған барлық 3 (диагностика мақсатында) немесе 2 (емді бақылау мақсатында) үлгілерге бір ТБ-05 жолдамасы толтырылады.

3. Зертханаға тасымалдау үшін қақырығы бар контейнерлер таңбаланған темір бикске жиналады. Жиналған қақырық зертханаға бактериоскопиялық зерттеу мақсатында бір тәулік ішінде жеткізіледі, медицина мекемесінде 7 күнге дейін тоңазытқышта сақтауға рұқсат беріледі. Бактериологиялық зерттеу мақсатында жиналған қақырықты 3 тәулікке дейін тоңазытқышта сақтауға болады.

4. Патологиялық материал төгіліп қалмау үшін қақырық жиналған контейнерлер жақсылап буып-түйілуі тиіс. Тасымалдау кезінде бикстер (жәшіктер) салқын жерде сақталып, тікелей күн сәулелерінен қорғалуы тиіс.

5. Қақырықты зертханаға медицина қызметкері емдеу мекемесінің медициналық көлігімен тасымалдауы тиіс. Зертханалық зерттеуге жолдама бланкілері патологиялық материалы бар контейнерлерден бөлек болуы керек. Термосөмкелерге жолдама құжат дайындалып, онда науқастар және қақырық үлгілері туралы ақпарат жазылуы тиіс. Ондағы контейнерлер саны тізімдегі науқастардың санына сәйкес болуы керек. Әрбір контейнердегі сәйкестендірме нөмірі тізімдегі сәйкестендірме нөміріне тура келуі керек.

6. Жолдама тізімде тасымалдау күні мен медицина ұйымының атауы көрсетілуі тиіс.

7. Зертханаға келіп түскен қақырық үлгілерін қабылдау барысында:

1) жеткізілген биксте қақырықтың төгілу белгісі бар-жоқтығын тексеру керек;

2) бикстің сыртқы жақтарын зарарасыздандыру керек;

3) биксті ақырындап ашып, контейнерлердің жарылғаны немесе сынғаны бар-жоқтығын тексеру керек;

4) бикстің ішкі жағын зарарасыздандыру керек.

8. Қақырық көлемі жеткіліксіз болса (3-5 мл-ден аз), контейнерлер жарылған не сынған болса және тасымалдау ережелері сақталмаса, үлгілер зерттеуге қабылданбайды.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 2-қосымша

Науқасты туберкулез ауруына тексерудiң диагностикалық алгоритмi

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы 3-қосымша

Амбулаториялық емдеуде жатқан туберкулезбен ауыратн науқасқа
арналған жадынама.

Сіз стационардан шыққаннан кейін өзін өзі қалай ұстау керек?

- Үйге келгеннен кейін Сіз әлі күнге дейін сырқат екеніңізді ұмытпаңыз! Дұрыс тамақтанбау, жиі суық тию, тез шаршау, жағымсыз әдеттер (алкоголь, темекі шегу) сияқты туберкулезбен қайта сырқаттануға әкеп соқтыруы мүмкін көптеген факторлар бар.

- Туберкулезге қарсы препараттардыуақтылы қабылдауды ұмытпаңыз, ешқашан емді үзбеңіз.

- Емдеуші дәрігерге қарап тексерілуге уақтылы келу және қажетті талдауларды тапсыру (қақырық талдау, қан және несеп талдауы) және рентген-зерттеп-қараудан өту қажет екені есте болсын.

- Жөтел пайда болған немесе туберкулездің басқа да симптомдары (әлсіздік, салмақтың төмендеуі, қызудың көтерілуі, түңгілік терлеу) байқалған кезде амбулаториялық кезеңде ем қабылдайтын науқас, не емдеу аяқталғаннан кейін дәрігерге қаралуы және зерттеп-қараудан өтуі қажет.

- Емдеу мен зерттеп-қарау тегін жүргізілетінін біліңіз!

- Препараттарды қабылдау медициналық қызметкерлердің тікелей қадағалауымен ғана жүзеге асырылуы тиіс.

- Бұл дегеніміз Сізге сенім білдіреді, бірақ мұның бәрі:

- пациенттер туберкулезге қарсы препараттарды уақтылы қабылдауды ұмытпауы;

- емдеу дұрыс және үздіксіз жүргізілуі, сондай-ақ, оң нәтиже беруі;

- туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерлерінің уақтылы алдын алу немесе жою;

- алатаны препараттарға көнбеушіліктің туындауының алдын алу үшін;

- аурудың емделмейтін нысанға айналуының алдын алу үшін жасалды.

- пациенты не забывали вовремя принимать противотуберкулезные препараты;

- Науқас тұрмыста қандай қағидаларды ұстануы тиіс?

- Жөтелген кезде, әсіресе қоғамдық орындарда аузыңызды жабыңыз.

- Жерге, еденге немесе терезеге түкірмеңіз. Қақырықты осы мақсатқа арналған ыдысқа жинаңыз.

- Пайдаланған медициналық бет пердені жер жерге тастамаңыз.

- Өз бөлмеңізді күніне 3-4 рет желдетіңіз.

- Емдеудің ең жоғңары тиімділігін алу үшін науқас не істеуі қажет?

- Дәрігер жазып берген барлық препараттарды уақтылы қабылдау.

- Тамақтану құнарлы және толық қанды болуы тиіс (ет, көкөністер, сүт және айран өнімдері, жемістер және т.б.).

- Уақытты таза ауада өткізген және тыныс алу жаттығуын жүргізген өте пайдалы.

- Ұйқы мен демалуға жеткілікті уақыт бөлу (8-10 сағат).

- Ешқашан қандай да бір себеппен емді өз бетінше үзбеу, емдеу курсын аяғына дейін жеткізу.

Есіңізде болсын: емдеу режімін сақтаған кезде туберкулезді емдеуге болады!

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 4-қосымша

Бірінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің
дозасы және дәрілік түрлері

Дәрі атауы	Дәрiлік түрi	Белсендi заттың дозасы
Изониазид	Таблетка, инъекцияға арналған ерітінді, сироп	100мг, 300мг, 500 мг, 4000 мг
Рифампицин	Таблетка, капсула, инъекцияға арналған ерітінді	150мг, 300мг
Пиразинамид	Таблетка	400мг,500мг
Этамбутол	Таблетка, инъекцияға арналған ерітінді	100мг, 400мг, 500 мг/3 мл, 1000 мг, 2000 мг
Стрептомицин	Инъекцияға арналған ұнтақ	1000 мг

Үйлестірілген белгіленген дозасы бар туберкулезге қарсы
қолданылатын дәрілер (бұдан әрi - ҮБМД)

Дәрі атауы	Дәрiлiк түрi	Қабылдауға арналған белсендi заттардың дозасы (мг)
		күнделiктi қабылдау	аптасына 3рет
Изониазид + Рифампицин	таблетка	75+150 150+300	150+150
Изониазид + Этамбутол	таблетка	150+400	-
Изониазид + Рифампицин Пиразинамид	таблетка	75+150+400	-
Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол	таблетка	75+150+400+275	-

Емнің стандартты кестелері

Санат	Қарқынды саты	Жалғастыру сатысы
I	2-4 HRZE (S) Стрептомицин 2 ай қолданылады	4 (7) Н3 R3 немесе 4 (7) НR немесе 4 (7) НRЕ*
II	3-5 НRZЕS Стрептомицин 2 ай қолданылады	5 Н3R3Е3 немесе 5 НRЕ

Ескерту: әрiптердiң алдындағы сандар ем кезеңінің айлық ұзақтығын көрсетедi. Төменгi индекстегi сандар ТҚП мөлшерiнiң аптадағы санын көрсетедi. Егер әрiптен кейiн сан болмаса, науқас ТҚП күнде қабылдауы керек. Баламалы ТҚП жақша ішінде көрсетiлген.

*Бұл кесте изониазидке монорезистенттілік анықталған жағдайда қолданылады.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 5-қосымша

Туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің
ересектерге арналған тәулiктiк дозасы (мг)

Дәрі атауы	Салмағы (кг)
	30-39	40-54	55-70	70-тен аса
Қарқынды кезең – күнделiктi қабылдау
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин	300мг	450 мг	600 мг	750 мг
Пиразинамид	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг
Этамбутол	600 мг	800 мг	1200 мг	1600мг
Стрептомицин (1гр)	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг
Қолдау сатысы – күнделiктi қабылдау
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин 150 мг	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Этамбутол 400 мг	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
Қолдау сатысы – аптасына 3 рет қабылдау
Изониазид	300 мг	600 мг	600 мг	700 мг
Рифампицин 150 мг	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Этамбутол 400 мг	1200 мг	1600 мг	2400 мг	2400 мг

Ескерту: Рифампициннiң КБМД ең жоғарғы тәулiктiк мөлшерi – 750 мг.

КБМД науқастардың салмағына сәйкес ересектерге
арналған дозасы

Салмақ диапазоны (кг)	Қарқынды саты		Жалғастыру сатысы
	Тиімділігі мен ем санатына сәйкес 2-5 ай		Ем санатына сәйкес 4-5 ай
	Күнделікті	Күнделікті	Күнделікті	Аптасына 3 рет
	RHZE 150мг+75мг+ 400мг+275мг	RHZ 150мг+75мг +400мг	RH 150мг+75мг	RH 150мг+150мг
	КБМД тағайындағандағы таблеткалар саны
30-37	2	2	2	2
38-54	3	3	3	3
55-70	4	4	4	4
71 және одан аса	5	5	5	5

Ересектер дәрілерді күнделікті қабылдаған жағдайдағы тәуліктік мөлшердің рұқсат етілген ауытқулары (ең жоғары дозасы): изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг; аптасына 3 рет қабылдағанда: изониазид – 8-12 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 30-40 мг/кг, этамбутол – 25-35 мг/кг.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 6-қосымша

Бір құрамды туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен
I және II санат тәртібінде 18 жасқа дейінгі балалардағы
туберкулезді емдеуге арналған стандартты кестелер мен
туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің тәуліктік дозасы
Бірінші қатардағы ТҚП стандартты ем кестелері

Санат	Қарқынды саты	Жалғастыру сатысы
I	2-4 HRZE	4 HR немесе HRЕ*
II	3-5 HRZE2S	5 HRE

Милиарлы туберкулез, менингит және сүйек-буын туберкулезіне
шалдыққан балаларды бірінші қатардағы ТҚП емдеудің
стандартты кестелері

Санат	Қарқынды саты	Жалғастыру сатысы
I	4 HRZE немесе 2HRZS/2HRZE*	8HR немесе HRЕ**
II	5 HRZE2S	7HRE

Ескерту: әріптердің алдындағы сандар емнің айлық ұзақтығын көрсетеді. Емнің бір айы дәрілердің 30 мөлшерін қабылдауды білдіреді.

*Бұл кесте туберкулезді менингит кезінде қолданылады және де стрептомицин (S) емнің бастапқы екі айында ғана тағайындалады.

** Бұл кесте изониазидке монорезистенттілік анықталған жағдайда қолданылады.

Бірінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің
дозасы және дәрілік түрлері

Дәрі атауы	Дәрiлік түрi	Белсендi заттың дозасы
Изониазид	Таблетка, инъекцияға арналған ерітінді, шәрбат	100мг, 300мг, 500 мг, 4000 мг
Рифампицин	Таблетка немесе капсула, инъекцияға арналған ерітінді	150мг, 300мг
Пиразинамид	Таблетка	400мг,500мг
Этамбутол	Таблетка, инъекцияға арналған ерітінді	100мг, 400мг, 1000 мг, 2000 мг
Стрептомицин	Инъекцияға арналған ұнтақ, құты	1000 мг

Бірінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің
салмағы 5-30 кг арасындағы балаларға арналған тәуліктік
мөлшерін есептеу және олардың рұқсат етілген ауытқулары

Дәрі атауы	Тәуліктік дозасын мг/кг салмағына есептеу	Тәуліктік дозаның мг/кг салмағына сәйкес мүмкін ауытқулары	Ең жоғары тәуліктік дозасы (мг)
Рифампицин	15	10-20	600
Изониазид	10	10-15	300
Пиразинамид	35	30-40	2000
Этамбутол	20	15-25	1200

Бір құрамды туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен
I және II санат тәртібінде салмағы 5-30 кг аралығындағы
18 жасқа дейінгі балалардағы туберкулезді емдеуге арналған
туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің тәуліктік дозалары

Дәрі атауы	Салмағы (кг)
	5-10	11-20	21-30
Қарқынды саты – күнделікті қабылдау
Изониазид	50 - 100мг	100 - 200 мг	200 - 300мг
Рифампицин	75 - 150мг	150 - 300 мг	225 - 450 мг
Пиразинамид	175 - 350 мг	385 - 700 мг	735 - 1000 мг
Этамбутол	100 - 200мг	200 - 400 мг	400 - 600 мг
Қолдау сатысы – күнделікті қабылдау
Изониазид	50 - 100мг	100 - 200 мг	200 - 300мг
Рифампицин	75 - 150мг	150 - 300 мг	225 - 450 мг
Этамбутол	100 - 200мг	200 - 400 мг	400 - 600 мг

Ескерту: салмағы 5 кг дейінгі балалардағы дәрілердің мөлшері мг/кг/тәулігіне есептеледі.

Көп құрамды белгіленген мөлшерлі туберкулезге қарсы
қолданылатын дәрілер (бұдан әрі - КБМД)

Дәрі атауы	Дәрілік түрі	Қабылдауға арналған белсенді заттың дозасы (мг)
		күнделікті
Рифампицин+Изониазид +Пиразинамид+Этамбутол	Таблетка, қабыршақты қабықпен қапталған	150+75+400+275
Рифампицин+Изониазид +Пиразинамид	Таблетка, қабыршақты қабықпен қапталған	60+30+150
Рифампицин+Изониазид +Этамбутол	Таблетка, қабыршақты қабықпен қапталған	150+75+275
Рифампицин +Изониазид	Таблетка, қабыршақты қабықпен қапталған	60+30
Рифампицин +Изониазид	Таблетка, қабыршақты қабықпен қапталған	150+75
Рифампицин +Изониазид	Таблетка, қабыршақты қабықпен қапталған	60+60
Рифампицин +Изониазид	Таблетка, қабыршақты қабықпен қапталған	150+150

2 және 3 құрамды КБМД салмағы 5-20 кг арасындағы 18 жасқа
дейінгі балаларды I санат тәртібінде емдеу кестелері мен
ұсынылған тәуліктік дозалары

Салмақ санаттары (кг)	Таблеткалар саны (мг)
	қарқынды кезең			қолдау сатысы
	RHZ 60+30+150	RH 60+60	E 100	RH 60+30	RH 60+60	*E 100
5-7	1	1	1	1	1	1
8-14	2	1	2	2	1	2
15-20	3	2	3	3	2	3

* H монорезистенттілік анықталған жағдайда, қосымша E (100мг) тағайындалады.

2 және 4 құрамды КБМД салмағы 21-30 кг арасындағы 18 жасқа
дейінгі балаларды I санат тәртібінде емдеу кестелері мен
ұсынылған тәуліктік дозалары

Салмақ санаттары (кг)	Таблеткалар саны (мг)
	қарқынды саты		Қолдау сатысы
	RHZE (150мг+75мг+400мг+275мг)	RH 60+60	RH 150+75	RH 60+60	*E 400
21-30	2	2	2	2	1

* H монорезистенттілік анықталған жағдайда, қосымша E (400мг) тағайындалады

2 және 3 құрамды КБМД салмағы 5-20 кг арасындағы 18 жасқа
дейінгі балаларды II санат тәртібінде емдеу кестелері мен
ұсынылған тәуліктік дозалары

Салмақ санаттары (кг)	Таблеткалар саны (мг)
	қарқынды саты			Қолдау сатысы
	RHZ 60+30+150	RH 60+60	E 100	RH 60+30	RH 60+60	E 100
5-7	1	1	1	1	1	1
8-14	2	1	2	2	1	2
15-20	3	2	3	3	2	3

*Емнің қарқынды кезеңінде бастапқы 2 ай бойы стрептомицин тағайындалады.

2 және 4 құрамды КБМД салмағы 21-30 кг арасындағы 18 жасқа
дейінгі балаларды II санат тәртібінде емдеу кестелері мен ұсынылған
тәуліктік дозалары

Салмақ санаттары (кг)	Таблеткалар саны (мг)
	қарқынды саты		Қолдау сатысы
	RHZE (150мг+75мг+400мг+275мг)	RH 60/60	RH 150+75	RH 60/60	E 400
21-30	2	2	2	2	1

Емнің қарқынды сатында бастапқы 2 ай бойы стрептомицин тағайындалады.

Ескертулер:

1) салмағы 5-20 кг арасындағы балаларды емдеу үшін келесі КБМД қолданылады (еритін):

- қарқынды сатында

Рифампицин+ изониазид + пиразинамид (60+30+150) и

Рифампицин+ изониазид (60мг+60мг)

қолдау сатысында

Рифампицин+ изониазид (60мг+60мг) и

Рифампицин+ изониазид (60мг+30 мг)

* H монорезистенттілік анықталған жағдайда, қосымша E (100мг) тағайындалады

2) салмағы 21-30 кг арасындағы балаларды емдеу үшін келесі ҮБМД қолданылады (ересек жастағы балалар жұта алатын ерімейтін 4 құрамды дәрілер):

- қақынды саты

Рифампицин+ изониазид + пиразинамид + этамбутол

(150мг+75мг + 400 + 275) и

Рифампицин+ изониазид (60мг+60мг)

- қолдау сатысы

Рифампицин+ изониазид (60мг+60мг)

Рифампицин+ изониазид (150мг+75 мг) таблетка, қабыршақтықабықпен қапталған

H монорезистенттілік анықталған жағдайда, қосымша E (400мг) тағайындалады

3) салмағы 5 кг дейінгі балаларды емдеу үшін бір құрамды дәрілер қолданылады.

Салмағы 30 кг астам 18 жасқа дейінгі балаларда бірінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің тәуліктік мөлшері қолдануға болатын ең жоғары мөлшерден мг/кг/тәулігіне есептеледі.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 7-қосымша

Туберкулезге қарсы жүргiзiлген ем үзiлген жағдайда қолданылатын
iс-шаралар

1. Ем 1 айға дейінгі уақытқа үзiлсе
Науқасты табыңыз Емнiң не себептi үзiлгенiн анықтап, себебін жойыңыз Емді жалғастырыңыз және үзiлiс нәтижесiнде қабылданбаған ТҚП мөлшерiн тотыру мақсатында ем мерзімін ұзартыңыз
2. Ем 1-2 айға үзiлсе
Бірінші кезекте жүргiзетiн iс-әрекеттер		Кейiннен жүргiзетiн iс-әрекеттер
1) науқасты табу; 2) емнiң не себептен үзiлгенiн анықтау және себебін жою; 3) 2 рет қақырық жағындысын зерттеу; 4) нәтиже анықталғанша емдi жалғастыру	Қақырық жағындысының нәтижесi терiс немесе науқаста өкпеден тыс туберкулез	Емді жалғастырыңыз және үзiлiс нәтижесiнде қабылданбаған ТҚП мөлшерiн тотыру мақсатында ем мерзімін ұзартыңыз
	Кем дегенде 1 нәтиже оң болса	Қақырықты культуральдық әдістермен зерттеу және ДСТ жүргiзу. ДСТ нәтижесін алғанға дейін бұрын жүргізілген ем тәртібін жалғастыру. Емді бұдан әрі жалғастыру тактикасы ДСТ нәтижесі мен ОДКК шешіміне байланысты
2. Ем 2 айдан аса уақытқа үзiлсе
1) науқасты табу; 2) емнiң не себептен үзiлгенiн анықтау және себебін жою; 3) 3 рет қақырық жағындысын зерттеу; зерттеу 4) нәтижесі анықталмағанша емдi бастамау	Қақырық жағындысының нәтижесi терiс немесе науқаста өкпеден тыс туберкулез	Шешiмдi ОДКК қабылдайды: Егер ДСТ нәтижелері болмаса немесе зертханалық дәлелденген КДТ ТБ болмаса, қақырық немесе басқа биологиялық материалды ДСТ зерттеу керек, науқасты "Басқалар" типімен II санатға қайта тіркеп, II санаттың қолдау сатысың бастау керек
		Егер науқаста үзіліс кезінде КДТ ТБ зертханалық дәлелденген болса, науқасты "Басқалар" типімен IV санатқа тіркеп, ЕҚД ем бастау керек
	Кем дегенде 1 нәтиже оң болса	Егер ДСТ нәтижелері болмаса немесе зертханалық дәлелденген КДТ ТБ болмаса, қақырықты ДСТ зерттеу керек, науқасты "Үзілістен кейінгі ем" типімен II санатқа қайта тіркеп, II санаттың қолдау сатысынбастау керек
		Егер науқаста үзіліс кезінде КДТ ТБ зертханалық дәлелденген болса, науқасты "Үзілістен кейінгі ем" типімен IV санатқа тіркеп, ЕҚД емдуді бастау керек

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 8-қосымша

Туберкулез бойынша құжаттың есепке алу нысандары

1. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23-қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген Туберкулез бойынша құжаттың есепке алу нысандары (Қазақстан Республикасының Мемлекеттік нормативтік құқықтық актілер тізілімінде № 6697 болып тіркелген):

1) 089\е – өмiрiнде алғаш рет туберкулездiң белсенді түрi, жыныстық жолмен берiлетiн жұқпалы аурулар, трихофития, микроспория, фавус, қышыма, трахома, психикалық аурулардың анықталғандығы туралы хабарлама. Есеп берілетін жылы туберкулез ауруының диагнозы ОДКК анықталғаннан кейін туберкулезге алғаш рет шалдыққан (алғаш рет тіркелген) барлық науқастарға толтырылады.

2) 058/е - "жұқпалы ауыру, азық-түлік өнімдерімен, жедел, кәсіби улану, егуге организмнің өзгеше жауабы туралы шұғыл хабарлама" негiзiнде бактерия бөлуші науқастар есепке алынады. Шұғыл хабарламаның жіберілу мерзiмi – бактерия бөлу анықталғаннан кейiн, бiр тәулiк iшiнде.

3) ТБ 01/е – туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы, туберкулезге шалдыққан әрбір науқасқа ем тағайындағанда немесе емдеу курсына қайта тіркегенде, ОДКК "туберкулез" деген диагноз қойғаннан кейін немесе туберкулезбен ауыратын науқастың типі өзгертілуі туралы шешім қабылданғаннан кейін тұрғылықты мекен жайына сәйкес аудандық фтизиатр немесе аурухананың фтизиатры толтырады. Бұл карта емнің толық курсы барысындағы науқас туралы ақпаратты тіркеуге арналған және де "Туберкулезге шалдыққан науқастарды тіркеудің Ұлттық регистрі" порталына кіріс құжаты болып табылады. Ауруханадан шыққанда науқастың қолына ТБ 01 медициналық картасы берiлiп, науқас емін жалғастыратын МСАК мекемесіне не аудандық ТҚКҰ жеткізіледі. Ем курсы аяқталғаннан кейiн ТБ 01 медициналық картасы аудандық ТҚКҰ-ға жiберiледi.

4) ТБ 01/е – санат IV – туберкулезге шалдыққан IV санаттағы науқастың медициналық картасы.

5) ТБ 03/е - облыстағы (қала, аудандағы) туберкулездi тiркеу журналы. Аталған журнал науқас диспансерлік есепке, емделу мен бақылауға алынған ТҚҰ жүргiзiледi. Журналдың сол жағы ем тағайындалғанға дейін толтырылады, ал оң жағы науқастың медициналық картасы ТБ 01 негiзiнде толтырылады. Журналдағы мәлiметтер ай сайын ТБ 04 (МСАК)/ТБ 17 (ТҚҰ) зертханалық тiркеу журналы және мемлекеттік санитарлық эпидемиологиялық қызмет органдарының жұқпалы ауруларды есепке алу мәліметтерімен (ТБ 02 үлгісі - "кейбір жұқпалы және паразитарлы аурулар туралы есеп" № 1 үлгісіне қосымша) салыстырылып отырады. Ем сәтсіз аяқталған жағдайда науқасты ТБ 03 журналына қайта тіркеу қажет.

6) ТБ 04/е – зертханалық тiркеу журналы, қақырықты туберкулез микобактериясына микроскопиялық тексеретін МСАК жүйесi зертханасында жүргізіледі.

7) ТБ 09/е – туберкулезге шалдыққан науқасты ауыстыру жолдамасы. Туберкулезге шалдыққан науқасты емін жалғастыру/бақылау үшін бiр мекемеден басқа мекемеге ауыстыру жолдамасы.

8) ТБ 11/е – туберкулезге шалдыққан IV санаттағы науқастарды тiркеу журналы. Бұл журнал облыстық және аудандық туберкулезге қарсы күрес жүргізу ұйымдарында дәрiге төзiмдi туберкулезге шалдыққан және IV санатқа ауыстырылған науқастарды тiркеу үшiн жүргiзiледi.

9) ТБ 12/е - ТҚП тiркеу журналы.

10) ТБ 14/е - науқастың ақпараттандырылғаннан кейін емделуге берген келiсiмi.

11) ТБ 15/е - туберкулез ауруына күдікті науқастарды тiркеу журналы.

12) ТБ 16/е – контингентті диспансерлiк бақылау картасы.

13) ТБ 19/е – ТҚП сөрелік картасы.

14) ТБ 20/е – жүкқұжат.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 9-қосымша

Туберкулезбен ауыратын науқастарды диспансерлiк бақылау
(топтардың сипаты, бақылау мерзiмдерi, қажеттi шаралармен
нәтижелер)

Топ	Сипаты	Бақылау мерзiмi	Шаралар		Бақылау нәтижесі
Нөлдiк топ (0)– диагностикалық
0	Туберкулез ауруының белсенділігі күмәндi адамдар. ТҚКҰ диспансерлiк есепке алынбаған туберкулинге сезiмталдық сипаттамасын нақтылап анықтауды және ауруды ажыратып, анықтауды талап ететiн балалар.	4 ай	Зертханалық (жалпы қан талдамасы (бұдан әрі – ЖҚА), жалпы зәр талдамасы (бұдан әрі – ЖЗА), қақырықты ТМБ микроскопия және культуральдық әдістермен зерттеу), клиникалық, рентгенологиялық. Аспаптармен тексеру және зерттеудің басқа әдістері (көрсеткіштерге сәйкес). Балалар мен жасөспірімдерде туберкулинмен диагноз қою, "ДИАСКИНТЕСТ®". ТҚП қолдануға тыйым салынады.		Есептен шығару. Белсендігі туберкулез түрi анықталса келесі топқа ауыстыру: 1) IА – егер алғаш рет анықталған болса. 2) IБ немесе IВ – егер ауру қайталанған болса. 3) ТМБ жұғуы салдарынан туберкулин сынамасының нәтижесі оң болса, бала III Б тобына ауыстырылады.
Бiрiншi топ (I) – белсенді туберкулез
I А	ТБ алғаш рет шалдыққандар	Емнiң толық курсы бойында		1) ЖҚА, ЖЗА, ҚБА – ҚК ай сайын, қолдау сатасының ортасы мен соңында, көрсеткіштер бойынша –жиірек. 2)Бактериоскопия мен қатты қоректік орталарға егу – 3 рет, Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®, ВACTEC – ем бастамас бұрын бір рет. 3) Бактериоскопия 2 рет: қарқынды кезеңде 2 ай емделген соң, егер қақырық жағындысының конверсиясы байқалмаса - емнің 3 және 4-айларының соңында. 4) Бактериоскопия 2 рет – бастапқыда жағындысы оң нәтижелі болған науқастар үшін - қолдау сатасының ортасы мен соңында. 5) 3 ай ем жүргізілген соң қақырық жағындысының конверсиясы байқалмаса – қатты қоректік ортаға 2 рет егу және ДСТ жүргізу. 6) Рентгено-томография – ем алдында, ем барысында – 2-3 ай сайын (көрсеткіштер болса- жиірек). 7) 2 ТБ Манту сынамасы ("ДИАСКИНТЕСТ®") ем алдында (балаларда), кейіннен – көрсеткіштерге сәйкес. I санат бойынша стандартты ем кестелері	Келесі диспансерлік топқа ауыстырылады: 1) II - емнің нәтижесі "жазылды" немесе "ем аяқталды" деп анықталса; 2) I Б – дәрілерге сезімталдығы сақтаған және ем нәтижесі "сәтсіз ем" деп анықталса; 3) I В – R төзімділік анықталса және полирезистенттілігі бар науқастың ем нәтижесі "сәтсіз ем" болса. Ем нәтижесі "ем тәртібін бұзды" деп анықталса, аймақтық ІІМ органдары берген құжаттарға сәйкес -1 жыл бойы іздестіру нәтижесіз болса, науқас ТҚҰ бақылауынан шығарылады.
I Б	ТБ ауруы қайталанғандар			1) ЖҚА, ЖЗА, ҚБА – ҚК ай сайын, қолдау сатасының ортасы мен соңында, көрсеткіштер бойынша –жиірек. 2)Бактериоскопия мен қатты қоректік орталарға егу – 3 рет, Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®, ВACTEC – ем бастамас бұрын бір рет. 3) Бактериоскопия 2 рет: қарқынды кезеңде 3 ай емделген соң, егер қақырық жағындысының конверсиясы байқалмаса - емнің 4 және 5-айларының соңында. 4) Бактериоскопия 2 рет – бастапқыда жағындысы оң нәтижелі болған науқастар үшін - қолдау сатасының ортасы мен соңында. 5) 4 ай ем жүргізілген соң қақырық жағындысының конверсиясы байқалмаса – қатты қоректік ортаға 2 рет егу және ДСТ жүргізу. 6) Рентгено-томография – ем алдында, ем барысында – 2-3 ай сайын (көрсеткіштер болса- жиірек). 7) 2 ТБ Манту сынамасы ("ДИАСКИНТЕСТ®") ем алдында (балаларда), кейіннен – көрсеткіштерге сәйкес. II санат бойынша стандартты ем кестелері.	Келесі диспансерлік топқа ауыстырылады: 1) II - емнің нәтижесі "жазылды" немесе "ем аяқталды" деп анықталса; 2) I В – R төзімділік анықталса және ем нәтижесі "сәтсіз ем" болса. Ем нәтижесі "ем тәртібін бұзды" деп анықталса, аймақтық ІІМ органдары берген құжаттарға сәйкес -1 жыл бойы іздестіру нәтижесіз болса, науқас ТҚҰ бақылауынан шығарылады.
I В	IVсанат кестесі бойынша ем қабылдап жатқан ДТ ТБ жағдайлары			IV санат бойынша стандартты ем кестелері. 1) ЖҚА, ЖЗА, ҚБА – ҚК ай сайын, ЖҚ – тоқсан сайын, көрсеткіштер бойынша –жиірек. 2) Бактериоскопия мен қатты қоректік орталарға егу – 3 рет, Geno Type MTBDR®sl, ВACTEC – ем бастамас бұрын бір рет. 3) Бактериоскопия және егу (Левенштейн - Йенсен) 2 рет қарқынды кезеңде - ай сайын, қолдау сатысынде – тоқсан сайын. 4) Қатты қоректік орта мен ВACTEC егіп, ДСТ анықтау – ем алдында және ҚК 4 айынан кейін бактерия бөлу сақталған жағдайда. 5) Рентгено-томография – ем алдында, ем барысында – 2-3 ай сайын (көрсеткіштер болса- жиірек). 6) 2 ТБ Манту сынамасы ("ДИАСКИНТЕСТ®") ем алдында (балаларда), кейіннен – көрсеткіштерге сәйкес.	Келесі диспансерлік топқа ауыстырылады: 1) II - емнің нәтижесі "жазылды" немесе "ем аяқталды" деп анықталса; 2) I Г – ем нәтижесі "сәтсіз ем" болса. Ем нәтижесі "ем тәртібін бұзды" деп анықталса, аймақтық ІІМ органдары берген құжаттарға сәйкес -1 жыл бойы іздестіру нәтижесіз болса, науқас ТҚҰ бақылауынан шығарылады. Бұрын ем тәртібін бұзған науқастарды қайталап 1 В ДЕ тобына алу туралы шешімді ОДКК қабылдайды.
I Г	Белсенді туберкулезі бар, бірақ арнайы ем жүргізілмейтін науқастар	Бактерия бөлу тоқтағанға дейiн немесе басқа ем тактикасы анықталғанға дейін		1) ЖҚА, ЖЗА, ҚБА – жарты жылда 1 рет, көрсеткіштер болса – жиірек. 2) микроскопия және қатты қоректік ортаға егу – 2 рет, рентгенологиялық тексеру – жарты жылда 1 рет.	Келесі диспансерлік топқа ауыстырылады: 1) I В – жаңа ТҚП тиімді ем кестесі тағайындалса; 2) II – қатты қоректік орталарға егу нәтижесі соңғы 2 жыл ішінде теріс нәтижелі болса.
Екiншi топ (II) – белсендігілігі жоқ туберкулез
II	Ем нәтижесі "жазылды" немесе "ем аяқталды" деп анықталған туберкулездің белсендігілігі жоқ адамдар	1 жыл – кіші қалдықты өзгерiстерi бар адамдар (КҚӨ)	Тексерулер жылына екi рет жүргізіледі (ЖҚА, ЖЗА, қақырық микроскопиясы, егу, рентгено-томография). Қосымша зерттеу әдістері көрсеткіштерге сәйкес.		Есептен шығару.
		2 жыл– үлкен қалдықты өзгерiстерi бар адамдар (ҮҚӨ)
Үшiншi топ (III) – туберкулезбен ауыру қаупi жоғары адамдар
III А	Туберкулезге шалдыққан науқастармен қарым-қатынастағы адамдар.	қатынаста болған барлық уақыттан бастап, науқас тиімді емделгеннен кейiн 1 жыл бойы	Жан-жақты тексеру жылына екi рет жүргізіледі (зертханалық, клиникалық, рентгенологиялық). Балалар мен жасөспірімдерге 2 ТБ Манту сынамасы, "ДИАСКИНТЕСТ®". Алғаш рет тексергенде 2 ТБ Манту сынамасы теріс болғандарға сынама 8-10 аптадан кейін қайталанады. Анықтаудың басқа әдістері көрсеткіштерге сәйкес.		Есептен шығару. Белсенді туберкулез анықталса, I А тобына ауыстыру.
	Туберкулездiң белсенді түрiне шалдыққан бактерия бөлуші/бөлмейтін науқастармен қарым-қатынастағы балалар мен жасөспiрiмдер
	Бұрын белгiсiз болған туберкулез ауруының өлiм-жітім ошақтарындағылар
		1 жыл
III Б	Туберкулез микобактерияларының жұққандығы алғаш рет анықталғандар	1 жыл	Есепке алғанда және есептен шығарғанда – ЖҚА, ЖЗА, 2 ТБ Манту сынамасы, "ДИАСКИНТЕСТ®" және рентгенологиялық тексеру. Қақырық микроскопиясы көрсеткіштер болса. Химиопрофилактика тәртібі – бұйрыққа сәйкес.
III В	БЦЖ вакцинасын еккенде жанама әсерлер байқалғандар.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 10-қосымша

АТА-АНАЛАРҒА ЖАДЫНАМА
БЦЖ ЕКПЕСІ

БЦЖ вакцинациясы – бұл, жаңа туған нәрестенің организмінде туберкулезге қарсы иммунитетті қалыптастыруға бағытталған екпе.

БЦЖ вакцинацияланбаған бала, науқаспен байланысқан кезде туберкулезбен тез арада сырқаттанады. Бұл ретте, өлімге әкеп соқтыратын туберкулездің ауыр нысаны (туберкулез миненгиті және диссеминацияланған өкпе туберкулезі) тез дамиды.

БЦЖ вакцинациясы жаңа туған нәрестелерге өмірінің бірінші 4 күнінде перзентханаларда медициналық қарсы айғақтар болмаған кезде жүргізіледі.

БЦЖ вакцинациясынан кейін баланың анасы БЦЖ екпесінің орнын бақылауы тиіс және инфильтрат пайда болған кезде учаскелік дәрігерді ескерту қажет. Одан әрі дәрігер жергілікті вакциналды әсердің ағымын және перифериялық лимфа жолдарын бақылайды, ол балада туберкулезге қарсы иммунитетті қалыптастыруға қатысады.

БЦЖ екпесін жаңа туған нәресте қанағатты түрде бастан өткереді.

Отбасы мүшелері мен БЦЖ вакцинациясын алмаған жаңа туған нәрестелер шығарылатын жақын жуықтары туберкулезге қаралып тексерілуі тиіс. БЦЖ вакцинациясын алмаған балалардың ата-аналары туберкулез бен басқа да инфекциялық ауруларды профилактикалау үшін басқа адамдармен байланысуға жол бермеуі тиіс.

Перзентханаларда БЦЖ вакцинациясын алмаған балалар, емхана жағдайында медициналық бұрулакр алынғаннан кейін Манту алдын ала сынамасы жоқ 2 айға дейінгі жаста; ересектер Манту 2 ТЕ сынамасының теріс нәтижесі болған кезде тез арада екпе алады.

БЦЖ вакцинациясы баланы туберкулез миненгитінен және диссеминацияланған өкпе туберкулезінен сақтайды, ал жұқтырған жағдайда тиісті ем болған кезде жағымды аяқталулары бар туберкулездің жеңіл нысандары дамиды.

Ата-аналардың балалар денсаулығы үшін жауапкершіліктері және туберкулезге өарсы міндетті профилактикалық екпе төменде санамаланған Қазақстан Республикасының нормативтік-құқықтық актілермен регламенттеледі:

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Кодекс, 156-бап "Профилактикалық екпелер жүргізу" - ҚР азаматтары инфекциялық ауруларға қарсы профилактикалық екпелерді алуға міндетті;

ҚР Қылмыстық кодексі 138-бап "Бала өмірі мен денсаулығының қауіпсіздігін қамтамасыз ету бойынша";

"ҚР-дағы бала құқықтары туралы" ҚР Заңы, 8-баптың 1-тармағы – "Әрбір баланың денсаулығын сақтауға құқықғы бар".

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 11-қосымша

БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқынулар:
анықтау, емдеу, диспансерлік бақылау

1. Вакцинациядан кейінгі асқынулардың пайда болу себептері:

1) вакцинаны енгізу техникасының бұзылуы;

2) организмнің өзгерген (аллергиялық) кейпі;

3) вакцинаның жоғары реактогендігі;

4) жауап қайтарудың генетикалық ерекшеліктері;

5) ауыртпашылығы бар постнатальды кезең.

2. БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқынулардың жіктелуі

Спецификалық	Бейспецификалық
Жергілікті	Жергілікті	Жалпы
1) теріастылық суық абсцесстер 2) ойық жаралар (10 мм-ден үлкен) 3) лимфадениттер (15 мм және астам) 4) оститтер	1) келоидты тыртық 2) фликтеналы кератоконъюнктивит (ФКК)	1) түйінді эритема 2) экзема 3) эпителиоидты кисталар 4) гранулемалар, бөртпе, теміреткі, паракератоз 5) ағзаның жоғары сезімталдық реакциясы 6) анафилаксиялық реакция

3. БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқынуларды диагностикалау

Вакцинациядан кейінгі лимфадениттер - вакцина енгізген жерге жақын орналасқан аймақтық лимфа бездерінің ұлғаюы, жиі – қолтық асты, кейде – бұғана үсті және бұғана асты, сирек – мойын, жақ асты, иек асты және бұлшық ет аралық. Бір немесе бірнеше топтың лимфа бездерінің бірден немесе бірте-бірте зақымдануы мүмкін. Вакцинациядан кейінгі лимфадениттер, негізінен, алғаш рет вакцинация жасалған балаларда 2-3 айдан кейін пайда болуы мүмкін, кейбір жағдайларда суық абсцесспен бірге кездесуі мүмкін. Лимфа бездерінің 10-15 мм-ге дейін ұлғаюы шекаралық жағдай болып саналады және де лимфоидты тіннің қалыпты реакциясы мен БЦЖ асқынуы арасында ажырату жүргізу мен динамикада бақылауды талап етеді.

Вакцинациядан кейінгі аймақтық лимфадениттердің клиникалық көрінісі үрдістің фазасына сәйкес (инфильтрация, казеозды некроз, кальцинация) әртүрлі болады. Кейде лимфа бездері жұмсарып, флюктуация, абсцестену мен жыланкөз пайда болып, иіссіз ірің бөлінеді. Вакцинациядан кейінгі лимфаденит ұзақ ағымды болса, балалада интоксикация белгілері пайда болады (оқтын-оқтын субфебрильді температура, микрополиадения, тәбетінің төмендеуі, салмақ қосуы бәсеңдейді немесе тіпті қоспайды, гипохромды анемия, бауырының үлкеюі және басқалар). Өте сирек жағдайларда менингизм көрінісі немесе капилляротоксикозға ұқсас геморрагиялық бөртпелер пайда болуы мүмкін.

Вакцинациядан кейінгі лимфадениттерге төмендегілер тән:

лимфа бездерінің көлемі 15 мм және одан да астам ұлғаюы;

консистенциясы – басында жұмсақ, эластикалы, кейін – тығыз;

лимфа бездерінің пальпациясы - ауырусыз;

бастапқы кезеңде тері өзгермеген, кейіннен тері қызыл-көкшіл түсті болып, лимфа безі теріге жабысады. Одан кейін лимфа безі абсцестеніп, казеозды массалар сыртқа шығып, аз не көп мөлшердегі иіссіз бөліндісі бар жыланкөз пайда болуы мүмкін;

баланың жалпы жағдайы мен көңіл-күйінде айтарлықтай өзгерістер болмайды;

туберкулезге шалдыққан науқаспен қарым-қатынастың болмауы.

Теріастылық суық абсцесстер жергілікті температурасыз абсцесстің пайда болуымен сипатталады. Теріастылық суық абсцесстің пайда болуы БЦЖ вакцинасын енгізу техникасын бұзумен, вакцинаның тері астына түсуімен байланысты.

Теріастылық суық абсцесстердің клиникалық көріністері:

ісік пайда болады да, оның үстіндегі тері түсі өзгере бастайды;

пальпация кезінде ауырмайды, ортасында флюктуация анықталады;

кейде қолтық асты лимфа бездері ребелсендігі ұлғаюы мүмкін;

вакцина жарым-жартылай тері ішіне түскен жағдайда БЦЖ вакцинасы енгізілген жерде вакцинациядан кейінгі қалыпты жергілікті реакция дамиды;

жараға айналу (теріастылық суық абсцесс уақытылы анықталмаса және өз бетімен жарылса);

вакцинациядан (ревакцинациядан) кейін 1-8 айдан соң пайда болады.

2-3 айдан кейін абсцесстің өз бетімен сорылуы немесе жұмсарып, ірің шығып, жара пайда болып, жазылғанда жұлдызша тәрізді тыртықша пайда болуы мүмкін.

Беткей жара – вакцина енгізілген жердегі тері мен теріастылық талшықтың ақауы. Жараның пайда болу себебі – егу материалының жоғары реактогендігі немесе оның жоғары мөлшерде болуы.

Беткей жараның сипаттамасы:

диаметрі 10 мм-ден 20-30 мм-ге дейін (шеттері кесілген, жан-жағындағы инфильтрация айқын емес, түбінде көп мөлшерде іріңді бөлінді бар);

ревакцинациядан кейін 2-3 аптадан соң пайда болады және әр түрлі бөртпелер, әсіресе аллергиялық, шығу бейім, терісінің ерекше реактогендігі бар балаларда байқалады.

Келоидты тыртық – вакцина енгізілген жердегі көлемі 10 мм-ден астам, тері деңгейінен көтеріңкі орналасқан ісік тәрізді түзіліс. Алғаш рет жүргізілген вакцинациядан кейін келоидты тыртық сирек пайда болады. Келоидты тыртықтың пайда болуына себепші факторлар: ұзақ (6 айдан астам) жазылмайтын жергілікті реакция, БЦЖ вакцинасының енгізу орнын (білектің жоғарғы үштен бір бөлігі) дұрыс таңдамау, сонымен қатар ағзаның гормондық қайта құрылуы.

Келоидты тыртықтың вакциндық үрдістің қалыпты ағымында түзілетін тыртықшадан айырмашылығы:

тығыздығы, кейде шеміршек тәрізді консистенциялы;

келоидтың қалың қабатында капиллярлар болады және олар қарап тексергенде анық көрінеді;

тыртық пішіні дөңгелек, эллипс тәрізді, кейде жұлдызша тәрізді;

беті тегіс, жылтыр;

түсі – солғын қызғылт, көкшіл реңкі бар алқызыл түстен, қоңыр түске дейін;

келоидты тыртықтың жан-жағы қышиды, кейде ауыру сезімі қосылады.

Терінің кез-келген зақымдануына келоидты тыртықтың пайда болуына бейім балаларда жиі түзіледі. Көлемі 1 см және бір жыл ішінде өспеген келоидтарды емдеу қажет емес.

Келоидтарды хирургиялық емдеуге тыйым салынады.

Сүйек жүйесінің зақымдануы (оститтер) – жаңа туылған нәрестелердің БЦЖ вакцинациясының сирек кездесетін (1млн. егілгендер арасында 1 жағдай) кеш пайда болатын асқынуы. Латентті кезеңі 18 айға дейін. Содан соң зақымданған жер ісіңкіреп, қозғалыс көлемі шектеледі.

Оститтің диагнозы келесі төрт белгіге негізделеді:

туберкулинді реакциялар - оң, "ДИАСКИНТЕСТ®" - теріс;

өзіне тән рентгенологиялық көрініс – склерозды жиегі бар остеолиз ошағы, сирек жағдайда – периостальдық реакция байқалады;

биопсиялық материалды зерттегенде эпителиодты жасушалы гранулематозды остеомиелит анықталады;

микробиологиялық зерттегенде қышқылға төзімді микобактериялар анықталады және олардың БЦЖ микобактериялары (bovis) екендігі сәйкестендіріледі.

Процестің вакцинациядан кейінгі екендігіне нұсқайтын белгілер:

баланың жасы 5 жасқа дейін;

зақымдану ошағының шектелгендігі;

остит кез келген жерде шоғырлануы мүмкін, бірақ аяқ сүйектері жиі зақымданады;

зақымданған буынның ісініп, пішінінің тегістелуі;

аяқ/қол бұлшық еттерінің тырысуы және атрофиясы;

пальпация кезінде және білікке салмақ түскенде жергілікті ауыру сезімінің күшеюі;

қозғалыс көлемінің шектелуі;

буынға сұйықтық жиналуы мүмкін (флюктуацияның болуы, тізе тобығының ауытқуы, аяқ/қолдың мәжбүрлі жайы бойынша анықталады);

жүріс-тұрыстың өзгеруі;

сүйек тінінің зақымдануының басқа белгілері.

Балалар емханасында клиникалық белгілер бойынша вакцинациядан кейінгі асқынулар анықталған жағдайда фтизиатр келесі қосымша зерттеу әдістерін тағайындайды:

қан мен зәрдің жалпы талдамасы;

"ДИАСКИНТЕСТ®";

кеуде қуысы ағзаларының жалпы рентгенограммасы (көрсеткіштер бойынша – томографиялық зерттеу), қабыну сүйек-буын жүйесінде орналасса – сүйектер мен буындардың рентгенографиясы;

көрсеткіштер бойынша – 2 ТБ Манту сынамасы (БЦЖ вакцинациясынан кейін 12 ай өткен соң);

қабыну аймағынан алынған кез-келген материалды (жыланкөздерден бөлінген зат, пунктат, резекциялық материал және т.б.) ҚТБ бактериоскопия және егу әдістерімен зерттеу.

БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқыну диагнозы анықталған соң, анықталған асқыну туралы медицина мекемесінің басшысына, аймақтық тұтынушылар құқығын қорғау депаратментіне және ҚР ТМҰО.

Асқыну сипаты туралы мәліметтер 063/е, 026/е, 112/е есепке алу үлгілеріне тіркеледі.

Вакцинациядан кейінгі асқынуы бар барлық балаларға "БЦЖ вакцинасын еккенде жанама әсер пайда болған бала туралы хабарлама картасы" толтырылады.

4. БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқынуларды емдеу

1. Вакцинациядан кейінгі лимфадениттерді емдеу

Инфильтрация сатысы (ем Амбулаториялық немесе шипажай жағдайында жүргізіледі):

Ауыз қуысы арқылы – изониазид (Н – 10 мг/кг).

Жергілікті – аппликациялар: рифампицин (0,45 г) + 10% немесе 20% димексид ерітіндісі (10 мл немесе 20 мл препаратқа + 90 мл немесе 80 мл тазартылған су) күніне 2 рет 1 ай бойы. Лимфа безі ұлғаюға бейім болса, этамбутолды тағайындауға болады (Е–15 мг/кг) + витамин А (1 жасқа дейін – майлы ерітіндінің 1 тамшысын күн сайын, 1-7 жаста – 1 тамшысын күнделікті), жасы үлкен балаларға – жасына сәйкес мөлшерде аевит.

Ем ұзақтығы – 2-4 ай (жекеше, үрдіс динамикасын ескере отырып).

Казеозды-некрозды саты (ем Амбулаториялық, шипажай немесестационар жағдайында жүргізіледі):

Ауыз қуысы арқылы бастапқы 2 ай бойы: изониазид (Н – 10 мг/кг)+ этамбутол (Е-20 мг/кг) + А дәрумені.

Жергілікті – лимфа безінің пункциясы, аптасына 1-2 рет, курсы - 5-6 инъекция, үрдіс динамикасын ескере отырып.

Оң динамика байқалса, емді бір дәрімен (Н), баяу динамика болса – екі дәрімен (Н+Е) жалғастыру керек.

Хирургиялық ем нақты көрсеткіштер бойынша жүргізіледі: бір ай бойы жүргізілген ем нәтижесіз болса немесе лимфа безі 5 см-ге дейін және одан да үлкен болып ұлғайса. Хирургиялық емнен кейін химиотерапия жалғыз изониазидпен жалғастырылады + жергілікті 10% немесе 20% димексид ерітіндісі мен рифампицин – бір ай бойы.

Емнің жалпы ұзақтығы - 3-4 ай.

Кальцинация/әктену сатысы:

Лимфа бездерінің көлемі 10 мм және одан үлкен болса – хирургиялық жолмен алым тастау (көрсеткіштер бойынша).

Аймақтық лимфа бездерінде кальцинаттар анықталған жағдайда, олардың көлеміне қарамастан, БЦЖ ревакцинациясы– қарсы көрсетілген!

2. Вакцинациядан кейінгі абсцесстерді емдеу

Ауыз қуысы арқылы – изониазид (10 мг/кг) 2- 4 ай бойы.

Жергілікті – 10% немесе 20% димексид ерітіндісі мен римфампицин аппликациялары. Флюктуация анықталса, 2-3 күнде бір рет казеозды массаларды шприцпен сорып алу керек, №5-6, үрдіс динамикасын ескере отырып. Оң динамика байқалмаса (сорылу) – капсуласымен қоса хирургиялық жолмен алып тастау. Хирургиялық емнен соң бір ай бойы жалғыз изониазидпен (Н) емді жалғастыру керек.

3. Келоидты тыртықтарды емдеуҮлкен келоидты тыртықтарды емдеу қажет.

Жергілікті –0,5% гидрокортизон эмульсиясының ерітіндісі және 0,5% новокаин ерітіндісімен аптасына 1 рет туберкулинді инелермен келоидтың 5-6 жерінен шаншу керек. Шприцке 1 мл-ден гидрокортизон эмульсиясы мен новокаин ерітіндісі алынады (келоид беті мен шетіндігі тері алдын ала спиртпен және йодпен сүртіледі). Емдеу курсы 5-10 рет инемен шаншу.

Келоидты гидрокортизон эмульсиясымен шаншуды лидазамен шаншумен кезектестіруге болады (мөлшері – 12 жастан асқан балаларға 64 бірлік және 7-11 жас аралығындағы балаларға - 32 бірлік).

Егер жүргізілген ем курсы нәтижесіз болса немесе келоид қайтып өсе бастаса, пирогенал, лидаза және гидрокортизонмен емдеу керек. Пирогеналды 25 минималды пирогенді дозаны (МПД) күнделікті бұлшық етке салудан бастап, 10 күн ішінде бірте-бірте балаларда 150 МПД-ға, жасөспірімдерде - 200 МПД-ға дейін көбейтеді. Бұдан әрі ең жоғары дозаны жалпы ем курсы аяқталғанша 30 инъекцияға дейін салады да, 3 аптаға үзіліс жасайды. Содан кейін тыртықты 64 бірлік лидазамен күнара шаншу керек, барлығы – 10 рет. 1, 4, 7, 10-күндері лидазамен бір шприцте 25 мг гидрокортизонды қоса егеді.

Келоидтарды хирургиялық емдеуге болмайды, өйткені 1-3 айдан кейін көлемі операцияға дейінгіден 2-3 есе үлкен келоид қайта пайда болады.

Ревакцинациядан кейін келоидтар пайда болмау үшін медициналық қарсы көрсеткіштерді ескеріп, БЦЖ егу техникасын қатаң сақтау қажет.

4. Беткей жараны емдеу

Жергілікті – изониазид ұнтағын себу. Екіншілік инфекцияның алдын алу үшін жараның шетіне антибактериалды майларды жағу керек.

Эпидемиологиялық жағдайлардан басқа БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқынуларды емдеу барысында басқа профилактикалық екпелерді жасау қарсы көрсетілген.

5. БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқынулары бар балаларды
диспансерлік бақылау

БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқынулары бар балалар III В диспансерлік есеп тобында бақыланады.

Есепке алу кезіндегі зерттеулер: қан мен зәрдің жалпы талдамасы, кеуде қуысы ағзаларының жалпы рентгенографиясы, "ДИАСКИНТЕСТ®", қосымша (есептен шығару кезінде) – Манту сынамасы.

Бақылау мерзімі - 1 жыл.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 12-қосымша

Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның
Жұмысы және құрамы

1. Орталықтандырылған дәрігерлік-консультативтік комиссия (бұдан әрі – ОДКК) отырыстары ТҚҰ бас дәрігері бекіткен кестеге сәйкес, аптасына кем дегенде бір рет жүргізіледі және де комиссия мүшелерінің кем дегенде үшеуі қатысқанда ғана құқылы. ОДКК отырысында талданатын науқастардың тізімі қарастыру мақсатын көрсете отырып, алдын–ала құрастырылуы тиіс. Отырыста қабылданған барлық шешімдер ОДКК мүшелерінің арнайы журналда қол қоюы арқылы расталады.

2. КДТ/ДАТ ОДКК журналының үлгісі:

№ р/с;

Науқастың ТАӘ;

Туылған күні;

Мекенжайы;

Диагноз;

ОДКК ұсыну мақсаты;

ОДКК шешімі (ОДКК мүшелері қол қою тиіс);

ОДКК келесі ұсыну мерзімі;

Ескертулер.

3. ОДКК журналының үлгісі 2-қосымшада келтірілген.

4. ОДКК ұсынылған науқастардың дұрыс толтырылған ТБ 01 IV санат картасы, Амбулаториялыққ картасы, сырқатнамасы, рентгенмұрағаты.

5. Науқастарды ОДКК отырысына учаскелік фтизиатрлар ұсынады, науқас ТҚҰ стационарында жатқан жағдайда емдеуші дәрігерлер ұсынады.

6. Әрбір жағдайды қарастыру барысында науқас туралы ақпарат ұсынылып, талданып, шешім қабылданады.

7. Науқасқа ем тағайындалған жағдайда дәрімен қамтамасыз етуге жауапты қызметкер емнің толық курсына қажетті ТҚП санын есептеп, олардың емнің толық курсына қажетті мөлшерінің болуы туралы ақпаратты хабарлайды.

ОДКК құрамы

8. Төрағасы/төрайымы: ТҚҰ бас дәрігері.

9. Төрағаның/төрайымның орынбасары: бас дәрігердің емдеу жұмысы бойынша орынбасары.

10. Мүшелері:

1) ұйымдастыру-әдістемелік бөлімнің меңгерушісі;

2) IV санаттағы науқастарды емдеу бөлімінің меңгерушісі;

3) бактериолог-дәрігер;

4) провизор (дәрілік үйлестіруші);

5) хатшы.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 13-қосымша

Туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің
ересектерге арналған тәуліктік дозасы (мг)

Дәрі атауы	Науқастың салмағы (кг)
	<33 кг	33-49 кг	50-70 кг	>70 кг
Емнің қарқынды сатысы - дәрілерді күнделікті қабылдау
Пиразинамид (Z)	30-40 мг/кг	1000-1500	1500-2000	2000
Этамбутол (E)	25 мг/кг	800 -1200	1200-1600	1600-2000
Канамицин (Km) (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750	1000	1000
Капреомицин (Cm) (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750	1000	1000
Амикацин (Am) (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750	1000	1000
Офлоксацин (Ofx)	800	800	800	800-1000
Левофлоксацин (Lfx)	500	500	750-1000	1000
Моксифлоксацин (Mfx)	400	400	400	400
Этионамид (Eto)	15-20 мг/кг	500	750	1000
Протионамид (Pto)	15-20 мг/кг	500	750	1000
Циклосерин (Cs)	15-20 мг/кг	500	750	1000
ПАСК (PAS)	1500 мг/кг	8000	8000	8000
Линезолид (Lzd)	-	600	600	600
Клофазимин (Cfz)	-	300	300	300
Бедоквилин	-	400	400	400
Кларитромицин (Clr)	Науқастың салмағына қарамастан - 1000 мг
Амоксициллин-клавуланат (Amx-Clv)	Салмағы 50 кг дейін науқастарда –амоксициллин мөлшері 35 мг 1 кг салмағына; Салмағы 50 кг және одан астам болса - 2000 мг амоксициллин
Емнің қолдау сатысы – дәрілерді күнделікті қабылдау
Офлоксацин	600	600	800	800-1000
Левофлоксацин	500	500	750-1000	1000
Этионамид	15-20 мг/кг	500	750	1000
Протионамид	15-20 мг/кг	500	750	1000
Циклосерин	15-20 мг/кг	500	750	1000
ПАСК	1500 мг/кг	8000	8000	8000
Этамбутол	25 мг/кг	800	1200	1600
Линезолид (Lzd)	-	600	600	600
Клофазимин (Cfz)	-	300	300	300
Бедоквилин	-	400	400	400
Кларитромицин	Науқастың салмағына қарамастан - 1000 мг
Амоксициллин-клавуланат	Салмағы 50 кг дейін - 1500 мг амоксициллин; Салмағы 50 кг және одан астам болса - 2000 мг амоксициллин

Туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің
балаларға арналған тәуліктік дозасы (мг/кг)

Дәрі	Тәуліктік дозасы, мг/кг/тәул.	Қабылдау жиілігі	Ең жоғары тәуліктік дозасы
Канамицин	15-30	күніне 1 рет	1 г
Амикацин	15-30	күніне 1 рет	1 г
Капреомицин	15-30	күніне 1 рет	1 г
Офлоксацин	15-20	2 раза в день	800 мг
Левофлоксацин	7,5-10	күніне 1 рет	750 мг
Моксифлоксацин	7,5-10	күніне 1 рет	400 мг
Этионамид	15-20	күніне 2 рет	1 г
Протионамид	15-20	күніне 2 рет	1 г
Циклосерин	15-20	күніне 1 немесе 2 рет	1 г
ПАСК	150	күніне 2 немесе 3 рет	8 г
Пиразинамид	30-40	күніне 1 рет	2 г
Этамбутол	25	күніне 1 рет	1,6 г

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 14-қосымша

Екінші қатарлы ТҚП жанама әсерлерін жоюдың жалпы қағидалары

1. Жанама әсерлерді басатын симптоматикалық және патогенетикалық дәрілерді қолдану.

1) дәрілердің тәуліктік мөлшерін бөліп қабылдау,

2) қабылдау уақытын және ағзаға енгізу тәсілін өзгерту немесе дәрінің мөлшерін уақытша азайту;

3) алғашқы екі принцип нәтижесіз болса, дәріні қабылдауды уақытша (екі-үш күнге) тоқтату немесе оны ұқасымен алмастыру. Мысалы, капреомицинді - канамицин немесе амикацинмен; офлоксацинды – левофлоксацинмен.

4) құрысқақ/тырысу ұстамасы, коллапс, анафилаксия, жедел психоз, гепатит, гастрит сияқты жанама әсерлер байқалса, барлық ТҚП қабылдау бірден тоқтатылады. Жанама әсер тұрақты түрде басылғаннан кейін, ең аз уытты/улы әсер ететін дәріден бастап бірте-бірте қатты уытты әсер ететін дәрілерді қайта қабылдау басталады. Айқын аллергиялық реакцияға байланысты дәрілерді қабылдау тоқтатылған жағдайда, дәрілерді қайта қабылдау олардың төмендетілген мөлшерінен басталып, қажетті тәуліктік мөлшерге дейін бірте-бірте жоғарлатылады.

2. ЕҚД жанама әсерлерінің алдын алуға бағытталған шаралар.

1) бөлімше мен науқастың айналасында оптимистік микроклимат жағдайын жасау;

2) емнің стационарлық кезеңінде науқастың екінші қатардағы ТҚП қалай көтеретінін күнделікті бақылау, ал Амбулаториялыққ кезеңде – науқастың медицина мекемесіне келгенде шағымдары болған жағдайда;

3) циклосеринді қолданған жағдайда күнделікті 0,75-1,5 г глютамин қышқылын қоса тағайындау (негізінен емнің қарқынды кезеңінде);

4) анда-санда В тобының дәрумендерін, әсіресе В6 қолдану, С, Е, А дәрумендерін көрсеткіштерге сәйкес тағайындау;

5) емнің қарқынды кезеңінде екінші қатардағы ТҚП қолдану барысында калий препараттарын тұрақты түрде тағайындау;

6) электролиттік баланс бұзылса – кальций, магний препараттарын тағайындау;

7) анда-санда немесе тұрақты түрде АІЖ жұмысын жақсартатын ферменттерді, өт айдайтын дәрілерді қолдану;

8) ішектің микроэкологиялық тепе-теңдігін қалпына келтіретін дәрілік заттарды тағайындау;

9) анамнезінде бауыр ауруы бар науқастарға липотропты және гепатотропты заттарды тағайындау;

10) аллергиялық реакциялар пайда болған жағдайларда гистаминге қарсы дәрілерді, дезинтоксикациялық емді, емдік плазмаферезді тағайындау;

11) бүйрек қызметін қадағалау (зәрдегі протеин мөлшерінің 0,033 г/л артық болуы, гиалинді цилиндрлер, гематурия, пиурия);

12) патогенетикалық заттар көрсеткіштерге сәйкес тағайындалады (кортикостероидер, тиреотропты, анаболикалық гормондар, гепарин, ГБО және басқалар).

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 15-қосымша

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 16-қосымша

Микроскопиялық зерттеулер жүргізу әдістемесі

1. Нативті материалдан жағынды жасап тексеретін микроскопиялық зертханаларда жарықты микроскопия қолданылады. Қышқылға төзімді бактерияларды микроскоппен тексеру қауіпсіздік ережелерін және материалды өңдеу барысында қозғалыс легін сақтай отырып, жеке бөлмеде жүргізіледі. Бірлескен клиникалық-диагностикалық зертханаларда қышқылға төзімді бактерияларды анықтау мақсатында жағынды жасау үшін жеке бөлме бөлінуі тиіс және ол жарық болуы керек.

2. Микроскопиялық зертхана төрт зонаға бөлінуі керек:

1) диагностикалық материалды қабылдау және тіркеу аймағы:

қақырық үлгілерін қабылдау терезесі;

келіп түскен қақырық үлгілерін қарап тексеруге арналған үстел, шүберек және залаласыздандыратын ерітіндісі бар ыдыс;

зертханаға келіп түскен қақырық үлгілерін тіркеуге арналған үстел;

анализ нәтижелері жазылған жолдамаларды сақтауға арналған сөре (шкаф, тумбочка), зерттеу үшін келіп түскен материалды тіркеу журналы;

маркерлер, қабылданған контейнерлерге арналған штативтер (лоток, бикстер);

2) жағындыны даярлауға және бояуға арналған зона:

ауаны сорып шығару құралының астында немесе I классты биологиялық қауіпсіздің шкафындағы (бұдан әрі - БҚШ) жағындыны даярлауға арналған үстел;

пайдаланылған жұқпалы материалдарға арналған контейнер және шүберек пен залалсыздандыратын ерітіндісі бар ыдыс;

таза бұйымдық шынылар, шыныға таңба салатын маркерлер, жағынды жасауға арналған бір рет қолданылатын ілмектер (таяқшалар);

көп мәрте қолданылатын бактериологиялық ілмек пайдаланылса, жанарғы (спирт шамы) мен ілмектерді тазартуға қажетті құмы бар құты;

дайын жағындыларға арналған штативтер;

Циль-Нильсен әдісі бойынша бояуға арналған бояулар жиынтығы;

жағындыларды бояуға арналған лоток;

қызметкерлердің қолын жууға арналған шұңғылша;

жағындыларды кептіруге арналған қосымша жұмыс үстелі (тумбочка);

3) микроскопия жасауға арналған жұмыс орны (люминесцентті микроскоп қолданылса – қараңғы бөлме, флуоресцентті микроскоптар қараңғылауды қажет етпейді):

микроскопияға арналған үстел;

жарықты немесе люминесцентті микроскоп;

жұмыс журналы;

қақырық жағындыларын сақтауға арналған контейнерлер;

қарап тексерілген жағындылар салынған қораптарға арналған шкаф (тумбочка);

қол жууға арналған шұңғылша;

1) зерттеу нәтижелерін тіркеу орны:

зерттеу нәтижелерін есепке алуға және тіркеуге арналған үстел; жұмыс үстелі;

таза ыдыстар мен реактивтерге арналған шкаф;

биологиялық қауіпсіздік талаптарына сай келетін зертханалық жиһаз.

3. Зертханаға кіріп-шығуға тек оның қызметкерлеріне ғана рұқсат беріледі.

4. Зертханаға диагностикалық материал қабылдауға арналған арнайы терезе/есік арқылы қабылданып, арнайы үстелге қойылады да, сол жерде контейнерлерді қарап тексереді. Егер БҚШ болса, қабылданып алынған материалды жұмыс істеп тұрған БҚШ қарап тексеру қажет.

5. Жағындылар Циль-Нильсен бойынша бекітілген стандарттарғасәйкес жасалады.

6. Микроскопиялық зерттеу нәтижелері микросокпиялық зерттеулерді есепке алатын зертханалық тіркеу журналында және клиницистке қайтарылатын жолдамаларға жазылады.

Микроскопиялық зерттеу нәтижелерінің градациясы

Зерттеу нәтижелері	Тексерілетін көру алаңдарының (к/а) саны	Нәтижені жазу үлгісі	Зерттеу нәтижесін талдау
300 к/а ҚТБ анықталмады	300	ТЕРІС	Теріс
100 к/а 1-9 ҚТБ	100	100 к/а ҚТБ нақты саны	Оң
100 к/а 10-99 ҚТБ	100	1+	Оң
1 к/а 1-10 ҚТБ	50	2+	Оң
1 к/а 10 ҚТБ көп	20	3+	Оң

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 17-қосымша

ТҚҰ туберкулез ауруын культуральдық әдістермен анықтау тәртібі

1. Диагностикалық материалды культуральдық зерттеу жұмыртқа қосылған Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасында жүргізіледі.

2. Диагностикалық материалдарды өңдеуге арналған ерітінділерді дайындауға қажетті барлық реактивтердің тазарту дәрежесі "химиялық таза" (ХТ) санатына сәйкес болуы тиіс.

3. Зертханаға келіп түскен материал зерттеу жүргізбес бұрын зертханалық тіркеу журналында тіркеледі. Зерттеудің барлық түрлерін жүргізу үшін әрбір үлгіге бір ғана зертханалық тіркеу нөмірі беріледі.

4. Қоректік ортаға себу алдында диагностикалық материалды деконтаминациялау (залалсыздандыру) үшін арнайы өңдеуден өткізеді.

5. Биологиялық сұйықтықтар мен тіндерді стерильді флакондарға асептика ережелерін сақтай отырып алған болса, деконтаминация жүргізу қажет емес: жұлын, синовиальді және басқа да жабық қуыстардан алынған сұйықтықтар; сүйек майы; "суық" абсцесстерден алынған ірің; резекцияланған тіндер (аутопсия материалынан басқа); бауыр мен лимфа бездерінен алынған пунктаттар және биопсия материалдары (жыланкөз болмаған жағдайда).

Қақырық деконтаминациясы екі әдіспен жүргізіледі:

1) қақырықты NaOH сілті ерітіндісімен өңдеу, натрий цитратының 2,9% ерітіндісі мен NALC ерітіндісін бірдей көлемде қосып. Деконтаминация емшарасы ВАСТЕС-ті өндірушінің нұсқауына сәйкес жүргізіледі. Содан кейін түтіктерді суытатын қызметі бар центрифугаға салып, 3000-3500g жылдамдықта 20 минут бойы центрифугалайды. Содан кейін түтіктерді аэрозолі шөгу үшін 5 минутке II классты қауіпсіздік шкафына салып қояды. Тұнбаның бетіндегі сұйықтықты (супернатант) залалсыздандыратын ерітіндісі бар ыдысқа абайлап құйып алады да, тұнбаға стерильді пастер тамызғышымен 0,8-1,0 мл стерильді фосфат буферін қосады. Тұнбаны тамызғыштың көмегімен ақырындап араластырады да (қатты араластыруға болмайды), қоректік ортаға себеді;

2) материалды бекітілген стандарттарға сәйкес күйдіргіш натрдың 4% ерітіндісімен өңдеу (модификацияланған Петров әдісі).

7. ТМБ қатты қоректік ортада 8 апта бойы инкубациялайды.

8. Диагностикалық материалды қоректік ортаға себудің нәтижелерін бағалау:

1) келесі белгілер тіркеледі: өсіндінің пайда болуы – өсу мерзімі, өсу қарқыны – колониялар саны; себіндінің басқа микрофлорамен немесе саңырауқұлақтармен ластануы; өсудің болмауы;

2) апта сайын тексеру барысында ластанған түтіктерді (өсім) алып, автоклавта немесе өртеу арқылы жояды.

9. Диагностикалық материалды қоректік ортаға себудің нәтижелерін есепке алу.

Себудің оң нәтижесі дәлелденеді:

қатты қоректік ортада кем дегенде 3-4 апта бойы инкубациялағаннан кейін колониялардың өсуімен;

өзіне тән морфологиясы және түсі бар колониялардың болуымен;

өсіндіден Циль-Нильсен әдісі бойынша жасалған жағынды микроскопиясы кезінде қышқылға төзімді микроорганизмдердің анықталуымен.

Өсу қарқынын 4 баллдық жүйе бойынша бағалайды:

Колониялар саны	Градация дәрежесі
1-ден 19-ға дейін	Колониялардың нақты санын көрсету
20-дан 100-ге дейін	1+
100-200	2+
200-500	3+
500-ден астам	4+

Өсіп шыққан микобактериялардың жоғарыда аталған барлық сипаттамалары зертханалық культуральдық зерттеу нәтижелерін тіркеу журналына, жауап бланкісіне, сонымен қатар жеке есепке алудың компьютерлік дерекқорына жазылады.

М. tuberculosis сәйкестендіруідің негізгі биохимиялық тесттері

10. Өсіп шыққан микобактериялардың М. tuberculosis кешеніне жататынын арнайы зертханалық тесттер негізінде міндетті түрде дәлелдеу қажет.

11. М. tuberculosis кешені микобактерияларын туберкулезді емес микобактериялардан бастапқы идентификациялау келесі культуральдық белгілер бойынша жүргізіледі: қатты қоректік орталарда өсу жылдамдығы; пигмент түзу; колониялардың морфологиясы; қышқылға төзімділіктің болуы; өсу температурасы. М. tuberculosis кешеніне микобактериялардың келесі түрлері жатады: М. tuberculosis, М. bovis, M. africanum, M. Microti. Оларды баяу өсетін қышқылға төзімді туберкулезді емес микобактериялардын ажырату үшін келесі негізгі биохимиялық тесттер қолданылады: никотин қышқылын бөлу мүмкіндігін анықтайтын тест (ниацинды тест); нитратредуктазды белсенділіктің болуын анықтайтын тест; термотұрақты каталазаның болуын анықтайтын тест; салицил қышқылды натрийі (1 мг/мл) бар ортада өсу тестті (немесе паранитробензой қышқылының 500 мкг/мл мөлшері бар ортада өсу тестті; 5% натрий хлориді бар ортада өсу тестті).

12. М. tuberculosis және М. bovis ажырату үшін келесі сынамалардың нәтижелері есепке алынады: ниацинды тест; нитратредуктазаның бар болуын анықтайтын тест; пиразинамидазаның бар болуын анықтайтын тест; молекулалы-генетикалық зерттеумен түрін анықтау (Geno Type MTB® DR).

ТМБ ТҚП сезімталдық тестін қатты қоректік орталарда анықтау

13. ТМБ туберкулезге қарсы қолданылатын бірінші және екінші қатардағы дәрілерге сезімталдығын Левенштейн-Йенсен (бұдан әрі – Л-Й) қоректік ортасында пропорция әдісімен анықтайды.

14. ДСТ пропорция әдісімен анықтау үшін Л-Й ортасы қолданылады, тест жүргізіліп отырған штаммдардың төзімділігі дәрілері бар ортада өсіп шыққан колониялар санының дәрілері жоқ ортада өсіп шыққан колониялар санына қатынасы ретінде есептеледі. Бұл көрсеткіш тіршілікке қабілетті колония түзетін бірліктердердің (бұдан әрі - КТБ) жалпы популяциясындағы төзімді мутанттар пайызын анықтауға мүмкіндік береді.

15. ДСТ қатты қоректік ортада пропорция әдісімен бекітілген стандарттарға сәйкес жасалады.

16. Л-Й ортасындағы дәрілік заттардың сыни концентрациялары:

Изониазид - 0,2 мкг/мл; Стрептомицин - 4,0 мкг/мл; Рифампицин - 40 мкг/мл; Этамбутол - 2,0 мкг/мл; Офлоксацин - 2 мкг/мл; Амикацин - 20 мкг/мл; Капреомицин - 20мкг/мл; Этионамид - 20 мкг/мл; Циклосерин - 20 мкг/мл; ПАСК - 1,0 мкг/мл; Канамицин - 20 мкг/мл.

17. Дәрілері бар қоректік ортаны дайындау барысында өндірушіге сәйкес дәрілердің бір партиясынан/сериясынан келесісіне өзгеріп отыруы мүмкін дәрілердің белсендігін ескеру қажет. Бұл мәліметтер контейнерлердің сыртындағы заттаңбада, орауышында жазылуы мүмкін немесе өндірушінің өзі хабардар етеді.

18. Түтіктерді термостатта еңкейтіп, қақпағын тығыздап жаппай, 37⁰ C температурада дәрісіз қоректік ортада көзге көрінетін өсінді пайда болғанға дейін, содан кейін 4-6 апта бойы ауызын бітеп сақтайды.

19. Нәтижесін бағалау. Төзімділіктің болуына нұсқайтын белгі – барлық дәрілер үшін бактериальды популяцияның 1,0% өсуі. 4 апта бойы инкубациядан кейін дәрісі жоқ ортадағы 10-4 суспензиядан егілген өсу қарқынын дәрісі бар ортадағы 10-2 суспензиядан егілген өсу қарқынымен салыстырады. Егер дәрісі бар ортадағы колониялар саны көбірек болса (1% тең немесе артық), тест жүргізілп отырған штамм төзімді болып саналады.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 18-қосымша

ТҚҰ зертханаларында автоматтандырылған BАСТЕС MGIT-960
жүйесінде сұйық қоректік орталарды қолдана отырып туберкулез
ауруын культуральдық әдістермен анықтау тәртібі

1. Туберкулез ауруын сұйық қоректік орталарда культуральдық әдіспен автоматтандырылған BАСТЕС MGIT-960 жүйесін қолдана отырып анықтайды. ТМБ өскен жағдайда (1 мл ортада 105-106 КТБ дейін) аспап сынаманы оң нәтижелі деп бағалап, жарықпен немесе дыбыспен белгі береді. 6 апта (42 күн) бойы өсу байқалмаса, аспап сынаманы теріс нәтижелі деп бағалайды.

2. Сұйық қоректік орталардағы культуральдық әдіс емшарасы бекітілген стандарттарға сәйкес жүргізіледі.

3. Сұйық қоректік орталарға себу II классты қорғанысты ламинарлы боксте жүргізіледі. Түтіктерді жұмыс алдында таңбалайды, таңба жазуы түтіктердің штрих-кодына түспеуін ерекше қадағалау қажет.

4. Теріс нәтижелі түтіктердегі қоректік орталарда өзгеріс байқалса, одан жағынды жасап, микроскопиялық зерттейді және материалды қанды агар (ластануды бақылау үшін) мен Левенштейн-Йенсен ортасына себеді.

5. Оң нәтижені дәлелдеу мақсатында әр MGIT түтігінен жағынды жасап, оларды жалпы нұсқауға сәйкес Циль-Нильсен әдісімен бояйды. Қышқылға төзімді "бұрым" тәрізді колониялар туберкулез микобактерияларының бар екендігіне нұсқайды. Жеке орналасқан қышқылға төзімді бактерия жасушалары анықталса, өсіндіні идентификациялау қажет.

6. Егер аспап оң нәтижелі деп бағалаған түтіктен жасалған жағынды микроскопиясы теріс нәтижелі болса, ал қоректік ортаның өзі мөлдір болса және оның ластанғанына күдік болмаса, түтікті жүйеге тағы қосымша 3 күнге салып қояды. Содан кейін жағынды микроскопиясын қайталайды. Қайтадан жасалған микроскопия теріс нәтижелі болса, ортаны көзбен қарап тексергенде өсудің және ластанудың белгілері болмаса (қанды агарда өсу байқалмаса), сонымен қатар Л-Й ортасында 10 апта бойы өсу белгілері болмаса, сынама теріс нәтижелі болып саналады.

7. Ластанудың мүмкін деңгейі қатты қоректік орталар үшін 3-5%, сұйық қоректік орталар үшін – 7-8%.

8. Микобактериялар түрін ажыртау үшін келесі белгілер қолданылады:

1) өсу қарқыны: M.tuberculosis, M. bovis және белгілі дәрежеде M.kansasii туберкулезді емес микобактериялармен салыстырғанда баяу өседі;

2) сұйық ортада өскен жағдайда ТМБ түйіршік тәріздес болады, туберкулезді емес микобактериялардың көбі ортаны біртегіс аздап лайландырады (M. Kansasii-ден басқалары);

3) оң нәтижелі MGIТ ортасынан жасалған жағындыда туберкулезді микобактериялар кешені/жиынтығы айқын ұйысулар мен жылан тәріздес жіптер (корд-фактор) түзеді, ал туберкулезді емес бактериялар жеке-жеке кішігірім ұйысулар мен жіптер немесе бірен-саран жасушалар түзеді.

9. ДСТ қою:

1) ТМБ туберкулезге қарсы қолданылатын бірінші және екінші қатардағы дәрілерге сезімталдығын BАСТЕС MGIT – 960 аспабында пропорция әдісі негізінде анықтайды. ДСТ үшін қатты қоректік орталармен салыстарғанда ТҚП таза субстанцияларының төмендеу шоғырлануын қолданады (сезімталдықтың жалған нәтижесінен сақтану үшін): стрептомицин – 1,0 мкг/мл; изониазид – 0,1 мкг/мл; рифампицин – 1,0 мкг/мл; этамбутол – 5,0 мкг/мл;

2) ДСТ BАСТЕС MGIT-960 үшін бекітілген нұсқауларға сәйкес жасалады;

3) себінді жасалған түтіктер дәріге сезімталдықты анықтауға арналған арнайы ұстағыштарға қатаң тәртіппен қойылады: бақылау, стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол.

10. Нәтижелерді есепке алу: тест аяқталған соң (14-21 күн ішінде) аспапта нәтиженің дайын болғану туралы қабарлама пайда болады. Оларды алу үшін ұстағыштағы штрих-кодты сканирлеп, есепті басып шығарады, онда әрбір дәрілік заттың ДСТ жазылады: сезімтал (S); резистентті (R), тест нәтижесі анықталған жоқ немесе қате жіберілді (X).

Аспап бақылаудағы өсу бірліктерінің (GU) мөлшері 400 жеткенде (4-13 күн ішінде) нәтижелерін оқи бастайды. Дәрісі бар түтіктегі өсу көрсеткіштерін бағалау:

S – дәрісі бар түтіктегі өсу бірлігі 100 кем емес;

R – дәрісі бар түтіктегі өсу бірлігі 100-ге тең және одан артық;

Х – тест емшарасына әсер ететін кейбір жағдайларда байқалатын түсініксіз нәтижелер (мысалы, бақылау үлгісіндегі өсу бірлігі 4 күннен аз уақытта > 400). Бұндай жағдайда тестті M. tuberculosis жиынтығы деп дәлелденген, таза, белсенді өсіп жатқан өсіндімен қайталау керек.

Кейбір дәріге төзімді штаммдар қоректік ортада өте баяу өседі де, стандартты егу барысында 13 күн ішінде нәтиже алу мүмкін болмайды. Бұндай жағдайда зерттеуді қайталау қажет.

Есеп беру: дәріге сезімталдықты зерттеу нәтижелері дайын болған бетте бірден клиникалық бөлімшелерге жіберіледі. Нәтиже қолданылған әдісті, дәрі түрін және оның шоғырлануын көрсете отырып, "сезімтал" немесе "резистентті" деп белгіленеді.

11. Пиразинамидке сезімталдық тесттілері:

1) пиразинамидке ДСТ анықтауда ортадағы рН деңгейін сақтауға ерекше талап қойылады (in vitro пиразинамид тек қышқыл ортада ғана белсенді) және BАСТЕС MGIT - 960 аспабы үшін ортаның рН көрсеткіші 6,0 аспайтын тест әзірленген; рН мөлшерінің орнын толтыру үшін пиразинамидтің концентрациясы 100 мкг/ мл дейін көбейтілген;

2) BАСТЕС MGIT-960 аспабындағы пиразинамидке ДСТ бекітілген стандарттарға сәйкес жүргізіледі.

12. Екінші қатардағы дәрілерге ДСТ.

Екінші қатардағы дәрілерге ДСТ анықтауға арналған дайын жиынтықтар жоқ.

Реагенттер: екінші қатардағы ТҚП субстанцияларының сыни шоғырланулары есептеледі. Дистилденген сумен немесе арнайы еріткішпен ерітілген дәрілерді автоматты тамызғының көмегімен 0,1мл-ден (100 мкл) таңбаланған MGIT түтіктеріне құйылады. ДСТ арналған өсіндіні дайындау және тесттің өзі жоғарыда сипатталған бірінші қатардағы ТҚП сезімталдықты анықтау емшарасымен бара-бар жасалады.

Екінші қатардағы ТҚП шоғырланулары: амикацин – 1,0 мкг/мл; капреомицин – 2,5 мкг/мл; офлоксацин – 2,0 мкг/мл; этионамид – 5,0 мкг/мл.

Есептеу кезінде 1 г субстанциядағы белсенді заттың мөлшері ескеріледі:

1) офлоксацин мен этионамидті бірінші рет диметилсульфоксидпен (DMSO) ерітеді.

2) сақтауға арналған дәрілерді кем дегенде 0,5 мл (3-4 ДСТ) мөлшерде алу керек, өйткені сақтау барысында олардың шығыны болады.

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 19-қосымша

Туберкулез ауруын және дәріге сезімталдықты анықтаудың
молекулалы-генетикалық әдістерін
(Geno Type ®MTBDR, Xpert MTB/RIF) қолдану тәртібі

1. Рифампицинге төзімділік РНК белсенділігіне жауапты жалғыз rpoB генінде кодталған, изониазидке төзімділік бірден төрт гендегі мутациялармен бақыланады – katG, inhA, ahpC және oxyR, GenoType ® MTBDR plus-тест жиынтығы қолданылады.

2. Рифампицинге төзімділікті анықтау rpoB (РНК полимеразаның бета-суббірлігінің кодына жауапты) геніндегі мутацияларды анықтауға негізделген. Изониазидке жоғары деңгейдегі төзімділік katG (каталаза-пероксидазаның бөлінуінің кодына жауапты) геніндегі мутацияларды анықтауға негізделген болса, бұл дәріге төзімділіктің төменгі деңгейі inhA (NADH-Enoyl-АТФ-редуктазаның кодына жауапты) геніндегі мутацияларды анықтауға негізделген.

3. GenoType ® MTBDR sl-тест жиынтығы 2 күн ішінде ТМБ аминогликозидтер мен фторхинолондарға төзімділікке жауапты гендеріндегі мутацияларды анықтауға мүмкіндік береді, яғни бактериаологиялық анализдердің нәтижесі дайын болғанға дейін көп бұрын науқастарда ДАТ ТБ бар екендігін анықтауға мүмкіндік береді.

Гендік-молекулалық Xpert MTB/RIF технологиясы

4. Xpert MTB/RIF – нақты уақытта полимерлі тізбекті реакцияны (ПТР) іске асыратын толық автоматтандырылған жүйе, соның нәтижесінде 2 сағат ішінде ТМБ жиынтығының ДНК детекциясы мен рифампицинге төзімділікке жауапты rpoB геніндегі мутациялар бірдей анықталады.

5. GeneXpert жүйесіне компьютер, штрих-кодты оқитын сканер және құрамында зерттеу жүргізуге қажетті реагенті бар бір рет қолданылатын картридждер кіреді.

6. Зерттеуге болатын материалдар: қақырық, БАС, жұлын сұйықтығы, лимфа бездері немесе басқа тіндер.

7. Зерттеуге қажетті қақырық мөлшері – 3-5 мл. Әрбір үлгі дұрыс таңбалануы тиіс, кем дегенде әмбебап сәйкестендірме нөмірі жазылуы керек. Бұл нөмір сонымен қатар зерттеуге жолдамаға және зертханалық журналға тіркеледі. Үлгіде тағам қалдықтары немесе басқа да қатты қоспалар болмауы тиіс.

8. Xpert MTB/RIF-ке қажетті картридждер мен реагенттер 2–280C температурада сақталуы тиіс. Картридждердің орамасын ашқаннан кейін 7 күн ішінде өзінің тұрақты қасиеттерін сақтайды.

9. Реагенттер мен картридждердің жарамдық мерзімі өткен соң қолданылмайды.

10. Есепке алу, тіркеу және есеп беру. Нәтиже төмендегідей болып беріледі:

ТМБ анықталған жоқ (теріс нәтиже);

ТМБ анықталды, Rif resistance анықталған жоқ (оң нәтиже, рифампицинге сезімтал);

ТМБ анықталды, Rif resistance анықталды (оң нәтиже, рифампицинге төзімді);

ТМБ анықталды, Rif resistance анықталмады (оң нәтиже, рифампицинге төзімділікті анықтау мүмкін болмады, бұл микроб жасушасының гендік материалының жеткіліксіз болғанына нұсқайды).

Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулыққа 20-қосымша

Қышқылға төзімді микобактерияларды
микроскопиялық анықтау сапасын бақылау

1. Жүргізіліп отырған зерттеулердің сапасын зертханаішілік бақылау – зертханада істеліп отырған жұмысты жүйелі түрде бақылап, оның тиімділігін бағалау.

2. Сапаны бақылау микроскопиялық зерттеудің барлық кезеңдерінде жүргізіледі және төмендегілерден тұрады: келіп түскен үлгілердің сапасын бағалау; реагенттер мен бояғыштарды дайындау рецептурасы мен әдістемесін бақылау; жағындыны дайындау әдістемесінің дұрыс болуын қадағалау (бұйымдық шынылардың сапасын қоса); жағындыларды бояу; микроскопиялық зерттеуді жүргізу; нәтижелерді есепке алу және тіркеуді бақылау.

3. Апта сайын боялмаған екі жағындыны бақылау үшін қолданады, олардың біреуі алдын ала - оң, екіншісі - теріс нәтижелі. Зерттеуді бақылауға арналған жағындылардан бастап, кейін клиникалық жағындыларды тексереді.

4. Ай сайын микроскопия нәтижелеріне сараптама жасалады: оң нәтижелі жағындыларды анықтау тиімділігі, зерттеу жиілігі, патологиялық материаладың сапасы.

5. Зерттеу сапасын зертхананың барлық қызметкерлері қамтамасыз етеді.

6. Микроскопиялық зерттеулердің сапасын сырттай бақылау (ССБ) – зерттеу нәтижелерін жоғары деңгейдегі зертхана нәтижелерімен салыстыру арқылы зертхана жұмысын бағалауға мүмкіндік беретін үрдіс.

7. ССБ келесі әдістерді қолдана отырып жүргізіледі: жағындыларды қайта тексерудің "соқыр" әдісі, панельді/жинақтама тесттілеу, бақылау іс-сапарлары:

1) жағындыларды қайта тексерудің "соқыр" әдісі – зертхананың жұмысын бағалау мақсатында зертханадан таңдалып алынған жағындылардың нақты санын қайтадан микроскопиялық әдіспен тексеру. Қайта тексерудің "соқыр" әдісі ай сайын немесе тоқсан сайын жүргізілуі тиіс;

2) қайта тексеруге жағындылар іріктеліп алынғанға дейін барлық оң және теріс нәтижелі жағындылар оларды сақтауға арналған қорапшаларда бірге сақталады (ауруды анықтау мақсатында және ем тиімділігін бақылау мақсатында жасалған жағындылар); жағындылар кездейсоқ және репрезентативті әдістермен іріктеп алынады; қайта тексеру "соқыр" әдіспен жүргізіледі, яғни тексеруші адам жағындының бастапқы нәтижесін білмейді; егер нәтижелерде айырмашылық болса, оны екінші тексеруші қарап, соңғы шешімді қабылдайды. Жағындылар нәтижесін ескерместен барлық жағындылардың ішінен таңдалып алынады;

3) сараптау нәтижелерін бағалаған соң, зертхана бойынша үйлестіруші есеп дайындайды да, қорытындысын зертхана мен ТБ бағдарламасының басшысына жолдайды. Реагенттер мен зертханалық жабдықтардың сапасына байланысты мәселелер шешілген соң, лаборанттың жағындыны микроскоппен тексеру біліктілігін анықтау қажет. Егер ол тесттілеуден өте алмаса, оны қайта оқытып, даярлау керек;

4) панельді/жинақтама тесттілеу – боялған немесе боялмаған жағындыларды орталық зертханадан шеткі зертханаларға жіберу. Панельді тесттілеуді жүргізу үшін арнайы дайындалған жағындылардың бақылау үлгілерін қолданады;

5) ҚР шеткі зертханаларды бағалауды арнайы дайындықтан өткен референс-зертхананың мамандары жылына 1 рет жүргізеді. Аралық деңгейде (облыстық, аймақтық) шеткі зертханаларды тоқсан сайын бағалау керек. Бақылау іс сапарлары барысында бақылау парақтарын қолдану қажет, олардың көшірмелері шеткі зертханаға табысталады.

Бактериологиялық зертханалардың жұмыс сапасын бақылау

8. Бактериологиялық зертханалардың жұмыс сапасын зертханаішілік бақылау төмендегілерге бағытталған: зертхананың орналасуы мен жұмысын ұйымдастыру; зертханалық жабдықтар; материалдың сапасы; материалды өңдеу; реагенттердің сапасы, жарамдық мерзімі және мөлшері; себу әдістемесі мен емшарасы; қоректік орталардың сапасы; қоректік ортада өсу сапасын тексеру; қоректік орталардың тазалығы; талдамаларды тіркеу және нәтижелерін беру; үлгілерді жинау және тасымалдау; келіп түскен үлгілерді өңдеу; реагенттер мен қоректік орталадрдың сапасы; үлгілерді гомогендеу және деконтаминациялау; өсіру әдістері.

9. Барлық зертханалар ССБ міндетті түрде қатысады.

Культуральдық зерттеулер мен ДСТ сапасын сырттай бақылауды жыл сайын Ұлттық референс зертхана супранациональді зертханалар жүйесінен алынған тестке арналған 20 штамм жиынтығын қолдана отырып өткізеді және бақылайды.

10. Тестілеуге арналған өсінділер жиынтығын Ұлттық референс зертхана аралық зертханаларға жолдап, нәтижесін алады. Жиынтық 50% деңгейдегі әр түрлі төзімділік түрі бар 20-30 өсіндіден тұрады (соның ішінде штаммдардың 10 жұп түпнұсқасы да бар).

11. ДСТ нәтижелерін қайта тексеру барысында олардың 80% сәйкес келсе, ал изониазид пен рифампицин бойынша кем дегенде 95% сәйкес келсе, зертхана жұмысы дұрыс ұйымдастырылған деп саналады. Сезімталдық, айрықшылық және қалпына келушілік тест жүргізіліп отырған бірінші және екінші қатардағы әрбір дәріге жеке есептеледі.

12. ДСТ ССБ жүргізу үшін өсінділерді еліміздің ішінде тасымалдау "Зертханаларға қойылатын санитариялық-эпидемиологиялық талаптарды" бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2012 жылғы 10 қаңтардағы № 13 қаулысына сәйкес жүргізіледі.